柴胡疏肝散臨床新用三則

沈 琳，何曉瑾*

（1．南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029；2．南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029）

柴胡疏肝散（Chaihu Shugansan，CSGS）出自張介賓《景岳全書·古方八陣·散陣》，全方由君藥柴胡，臣藥香附、川芎，佐藥陳皮、枳殼、白芍，使藥甘草7味藥組成，具有疏肝理氣、活血止痛之功，主治肝郁氣滯證。脅肋疼痛，胸悶善太息，情志抑郁易怒，或噯氣，脘腹脹滿，脈弦。方中柴胡功善疏肝解郁，用以為君；香附理氣疏肝而止痛，川芎活血行氣以止痛，二藥相合，助柴胡以解肝經之郁滯，并增行氣活血止痛之效，共為臣藥；陳皮、枳殼理氣行滯，芍藥、甘草養血柔肝，緩急止痛，均為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。諸藥相合，共奏疏肝行氣、活血止痛之功。現將汪悅教授變通應用柴胡疏肝散加減治療頸部淋巴結腫大、乳腺小葉增生癥、橋本甲狀腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT）等屬肝郁氣滯者的臨床應用及個人體會介紹如下，以饗同道。

1 病案舉隅

1.1 頸部淋巴結腫大-癭病

吳某，女，36歲，2017年01月07初診，5年前患者無誘因下出現頸部淋巴結腫大，疼痛不顯，未予重視。2016年11月底至安徽天長市中醫院行頸部B超：頸部可見一大小約2.1 cm*1.5 cm結節；淋巴結活檢示：頸部淋巴結慢性炎癥伴高度反應性增生；血常規：淋巴細胞18.2%，嗜酸性粒細胞0.02*109/L，未予特殊治療。診見：患者右側頸部隱有脹感，無壓痛，動輒汗出，乏力，情緒易低落，頭昏時作，咽干，無明顯怕風怕冷，納不香，夜寐易醒，二便尚調。舌淡紅苔白厚膩邊有齒痕，脈弦細數。Lmp：2016年12月28日。查體：頸部可觸及數枚淋巴結，質韌，界清，活動度好。診斷：癭病（肝郁氣滯、氣滯痰凝證）；西醫：頸部淋巴結腫大。治以化痰消癭，方擬柴胡疏肝散加減，具體方藥如下：醋柴胡6 g，炒白芍15 g，青陳皮各6 g，黃芪15 g，防風6 g，夏枯草15 g，法半夏10 g，煅牡蠣20 g，連翹15 g，黃芩10 g，炒蒼術10 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎，分兩次飯后半小時溫服。連服28劑，頸部脹感較前減輕，汗稍偏多，仍覺口咽干燥，原方加五味子6 g繼服。后患者間斷口服中藥調治3月后，未訴明顯特殊不適，復查頸部淋巴結B超示：結節大小為1.7 cm*1.3 cm。

按：本例患者平素情志不暢，肝氣疏泄不及，日久木克脾土，脾失健運，水濕運化不利，聚濕生痰，痰氣交阻，循膽經上逆結于頸旁，則見頸腫。《傷寒論》：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”， 病入少陽，邪在半表半里，以致樞機不利，肝火上炎，灼傷津液，故見咽干，手足少陽靜脈起訖于目銳眥，邪熱循經上干空竅，故見頭目昏眩。《普濟本事方》云：“平人肝不受邪，故臥而魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”肝臟受邪，肝主藏血，則影響血液運行，營衛循行失常，衛氣運行異常而發生不寐[1]。病情遷延日久，耗傷正氣，表虛不固，營陰不能內守，津液外泄，則見自汗。方用柴胡疏肝散疏肝兼以養肝，理氣兼以和胃；經曰：“虛虛實實，補不足，損有余”，方中加入少量防風、黃芪，取玉屏風散之意以達益氣固表之功，夏枯草、法半夏、煅牡蠣、連翹散結消腫，標本兼顧，其中煅牡蠣兼以重鎮安神；黃芩清泄少陽半里之熱，與柴胡相配伍，達和解少陽之功；此外，經曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，方中加入蒼術以燥濕健脾；甘草健脾和中、調和諸藥。諸藥配伍，全方共奏疏肝解郁、和解少陽、益氣固表、化痰散結之功。

1.2 乳腺小葉增生癥-乳癖

王某，女，43歲，2017年08月21日初診，20余年前患者無誘因下出現經前、經行乳房脹痛，至當地查乳腺B超示：小葉增生，未予治療。近4月來雙乳偶有脹痛，與行經無關。現為求進一步診治至我院就診。診見：雙乳脹痛不顯，受涼后右腕關節隱痛，右側腹股溝偶有隱痛，稍怕風怕冷，汗可，口不干，口中異味，不知饑餓，無胃脘部脹痛，無反酸噯氣，寐可，小便調，大便1次/日，質黏。舌紅苔白稍膩，脈細弦。月經正常。既往體健。診斷：乳癖（沖任不調，肝郁氣滯證）；西醫：乳腺小葉增生癥。治以調理沖任，疏肝解郁，具體方藥如下：醋柴胡6 g，炒白芍10 g，川芎10 g，青陳皮各6 g，香附6 g，炒蒼術10 g，生苡仁15 g，法半夏10 g，川牛膝10 g，炙甘草3 g，石斛10 g，橘葉6 g，佛手6 g。每日1劑，水煎，分兩次飯后半小時溫服，囑患者調攝情志。連服14劑，雙乳未覺特殊不適，受涼后關節隱痛較前好轉，胃脘部不適較前減輕，原方繼服1月后，諸癥皆愈。

按：《外科活人定本》：“乳癖，此癥生于正乳之上，乃厥陰、陽明之經所屬也……”，本例患者肝失條達，沖脈屬于陽明而附于肝，經前、經行時陰血下注沖任，沖氣偏盛循肝脈上逆，肝經氣血壅滯，乳絡不通，或郁怒傷肝，肝旺乘脾，脾虛運化失職，水濕聚而成痰，經前或經期沖氣偏盛，挾痰濕阻絡，乳絡不暢，則可見經行乳房脹痛。正如葉天士云：“厥陰順乘陽明，胃土久傷，肝木愈橫。”肝為剛臟，性喜調達，肝失疏泄，橫逆犯胃，病久常兼脾胃虛弱，肝火傷陰，故見似饑不食等胃陰不足之癥。加之患者年近五旬，肝腎不足，風、寒、濕之邪乘虛侵襲，痹阻經脈、關節，則發為受風后關節疼痛，且以大關節受累為主。徐學義指出“女子屬陰，陰性易凝結，易致郁結……而肝主血，主疏泄，故女子之疾多主張疏肝以調氣血，肝氣調達才能血脈流暢”[2]，方取柴胡疏肝散疏肝為主，橘葉、佛手增強疏肝之功；“損其肝者緩其中”，方中輔以蒼術、薏苡仁、法半夏健脾燥濕；石斛益胃生津；《外科醫案匯編》云：“乳中結核，雖云肝病，其本在腎”，方中加以川牛膝補益肝腎、活血通絡；炙甘草健脾和中、調和諸藥。諸藥配伍，全方共奏調理沖任，疏肝解郁之功，療效顯著。

1.3 橋本甲狀腺炎—癭病

鄭某，女，33歲，教師，2017年7月31日初診，半月前患者因咽部不適至外院就診，查甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫性病變，左鎖骨上淋巴結腫大；甲功七項：TPoAb：45.21，TGAb：896.94。診見：頸部因放假休息后，不適感較前好轉，咽喉部干痛，善太息，時覺胸悶，易疲勞，易生白發，納呆，夜寐可，小便調，大便1～2次/日，成形。月經正常。舌紅苔薄黃，脈弦細。平素情緒急躁易怒。診斷：中醫：癭病（肝郁氣滯、氣滯痰凝證）；西醫：橋本甲狀腺炎。治以疏肝理氣、化痰散結，方擬柴胡疏肝散加減，具體方藥如下：醋柴胡6 g，炒白芍10 g，陳皮6 g，川芎10 g，夏枯草15 g，連翹15 g，貝母10 g，蒲公英15 g，黃芩10 g，桔梗6 g，木蝴蝶3 g，土茯苓15 g，生甘草6 g。每日1劑，水煎，分兩次飯后半小時溫服。連服28劑，諸癥減輕。守方加減調治6月，復查甲功七項示：TPoAb：43.21，TGAb：536.83。

按：HT是T細胞介導的，以單個核細胞（包括淋巴細胞、單核細胞等）廣泛浸潤甲狀腺為主要病理特征的自身免疫性疾病，臨床多表現為甲狀腺彌漫性質韌無痛的輕中度腫大。本病起病隱匿，病情呈漸進式發展，甲狀腺功能減退是本病的自然結局。現代治療如激素替代療法、免疫調節療法、手術治療等，雖取得了一定的臨床療效，但仍存在不容忽視的局限性[3]。中醫認為本病屬于“癭病”范疇，戰國時期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名。情志不暢，肝郁氣滯，郁結日久，氣不行血而致瘀，氣郁化火，火熱煉液為痰，循肝經挾痰挾瘀結于頸前而致頸腫。肝郁氣滯，氣機不暢，則見胸悶，喜太息；氣郁日久，木克脾土，脾失健運，故見納呆，疲乏無力等癥；《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道……。”，脾失健運，肺之宣降失司，津液輸布不利，“喉為肺之門戶”，日久則見咽干作痛。汪師緊扣“肝郁氣滯、氣滯痰凝”病機，遵《內經》“木郁達之”之旨，治宜疏肝解郁，化痰消癭，方擬柴胡疏肝散加減。方中柴胡性辛升散，入肝膽經，引清氣上行，疏泄氣機之郁滯；白芍性酸收斂，養血柔肝，緩急止痛，二藥配伍，相輔相成，既達疏肝解郁，調和表里之效，又散中兼收，防燥散傷正之虞；陳皮既理氣化痰祛已生之痰，又健脾化濕杜生痰之源；川芎味辛性陽，氣善走竄而無陰凝粘滯之態，肝苦急以辛散之，辛散解郁，通達止痛；夏枯草、連翹、浙貝母、蒲公英散結消腫；《醫旨緒余·氣郁脅痛論》云：“是以七情一有不遂則生郁，郁久則生火，壅遏經隧，充塞清道而痛作矣”，方中少佐黃芩以清泄火熱；木蝴蝶入肺經以清熱利咽、潤肺開音，入肝經以增強疏肝理氣之功；桔梗為太陰肺經的引經藥，如舟車載藥上行，達上焦以益肺氣；甘草健脾和中，調和諸藥，功兼佐使。此外，汪悅教授在實踐中非常重視相關醫學理論和現代藥理的研究，并不斷吸收新的理論成果來指導臨床，如連翹具有較強的抗炎、抗菌作用[4]；土茯苓選擇性抑制致敏T細胞釋放淋巴因子以后的炎癥過程，即選擇性地抑制細胞免疫反應，這一特點對于臨床治療細胞免疫性疾病具有重要意義[5]。上諸藥配伍，使肝郁得疏，痰涎得化，癭瘤得消，脾弱得復，肝脾同調，標本兼顧，立法周全，組方嚴謹，全方共奏疏肝解郁，化痰消癭之功。

2 討 論

柴胡疏肝散善行氣止痛、疏肝解郁，為治療肝氣郁滯證患者的常用方，臨床廣泛應用于糖尿病、腦卒中、腫瘤等伴發抑郁的治療。王崗盈[6]認為柴胡疏肝散加減治療膽汁反流性胃炎具有可行性，效果顯著，可以推廣使用。王迎春[7]采用柴胡疏肝散加減結合西藥治療胃潰瘍，臨床治療效果好，復發率低，值得在臨床上推廣和應用。郝連付，王海燕等[8]認為加味柴胡疏肝散能有效緩解胃腸平滑肌痙攣，促進胃排空，對于肝胃不和型功能性消化不良療效確切，安全性高，可緩解患者臨床癥狀。此外，研究表明柴胡疏肝散不僅能改善抑郁癥狀，而且能促進神經功能恢復，臨床廣泛應用于抑郁癥、焦慮癥和老年性癡呆等疾病[9]。

3 結 語

隨著經濟的發展、社會的進步和生活節奏加快，人們的心理壓力不斷增加，肝郁氣滯證成為各類疾病的高發證型。對于此類疾病，治療時應以肝為中心，從肝論治，兼顧他臟，辨證論治，使“陰平陽秘”。同時要加強心理精神的調攝，保持精神愉悅，以利疾病早日康復[10]。