中山文化沃土下：“MDT”遍地開花

“我最重視的是醫院文化，在醫院文化的前提下，我在意的才是醫院的創新、學科和人才。”復旦大學附屬中山醫院（以下簡稱“中山醫院”）院長樊嘉說，他認為，一家醫院所有的活動，醫、教、研、服務和管理等都是在醫院文化的背景下進行的。

“在中山文化下，中山醫院多學科診療模式（MDT）最初都是醫生自覺開展的，并不是醫院領導要求的，而且在歷史發展的過程中，我們逐步體會到MDT對患者帶來的好處，對于提升和推進醫療質量和診療水平，以及帶給患者的益處，應該是最大化的。”他說。

從“無心插柳”到“遍地開花”

多學科診療模式源于20世紀90年代，由美國率先提出，目前仍是全世界最新、最流行的診療模式。但這種診療模式在中山醫院已有多年歷史。

1961年，由中山醫院泌尿外科創始人熊汝成開創泌尿外科和放射科的二科聯合會診，這是中山醫院MDT的雛形。1978年，在中國工程院院士、著名腫瘤外科專家湯釗猷領導下成立了肝腫瘤多科診療，內外科結合、中西醫結合、超聲聯合會診、科研臨床結合，奠定了多學科合作診療模式。隨著學科的細分，專科水平和質量不斷提高、學術影響力不斷上升，但專業面、知識面狹窄的缺陷也就越顯著。而大環境的腫瘤發病率逐漸增高，使得該院參與腫瘤治療的學科越來越多，治療手段也越來越多。中山醫院開始了對多學科治療手段的探索和研究。

1995年，口腔科與心內科共同開設心電監護拔牙聯合門診，成為最早開設的多學科門診。中山醫院醫務處處長孫湛說，那應該是一個整合門診的概念。1999年開設泌尿外科與放射科兩科聯合門診，胸外科、呼吸科與放射科三科聯合門診等多學科協作診療門診。

近十年來，一是由于老齡化社會發展迅速，老年人并發癥、夾雜癥多，往往需要往返多個專科就診；二是由于疾病譜的改變，惡性腫瘤、非傳染性慢性疾病發病率逐年增高，而醫學分科越來越細，單一的科室或專業無法準確地診斷和制定最佳治療方案。這是MDT產生并發展的中國社會背景。

“以前是患者自己掛到哪個科室哪位醫生的號，就是誰看，比如我是介入科醫生，看到患者病情，我的方法是做介入治療，有可能就是姑息治療。其實可以通過放療等方法進行減瘤治療，腫瘤縮小就能手術切除了。但對介入科醫生來說，減瘤治療我做不來，甚至有的時候有私心，不想把撞到我手上的患者放掉，但這時僅僅做介入治療的話患者獲益并不是最大的。對患者來說，更合理的應該是先做減瘤治療，再對腫瘤進行根治，再做后續序貫的化療，甚至還加一點放療，或者生物治療，也包括介入治療，長期控制腫瘤的生長，帶瘤生存。這對患者來說是一種更好的方式，他的生活質量也會更好。”孫湛舉了個例子來說明。

MDT在中山醫院遍地開花，2010年，中山醫院陸續開設結直腸腫瘤、胰腺腫瘤、膽道腫瘤、乳腺腫瘤、腹部軟組織腫瘤（包括后腹膜腫瘤）等多學科診療門診。

其中，結直腸腫瘤MDT團隊也是國內最早開展的。尤其是結直腸腫瘤MDT團隊中“結直腸癌肝轉移外科和綜合治療”的項目榮獲2015年度國家科技進步二等獎及2011年教育部科技進步一等獎。該團隊主辦10屆上海國際大腸癌高峰論壇，牽頭制定該領域國際指南。

樊嘉 復旦大學附屬中山醫院院長

秦凈 復旦大學附屬中山醫院副院長

孫湛 復旦大學附屬中山醫院醫務處處長

而今，中山醫院MDT團隊如雨后春筍般地逐漸發展壯大，截至2018年5月份，中山醫院已建立了43個MDT團隊，獲得各類獎項逾70項。

孫湛認為，中山醫院的MDT發展到今天，既是偶然也是必然。其偶然性就在于，中山醫院作為行業中的“排頭兵”，“最初的想法是，這些疑難病，我們不看誰看？轉到其他醫院也是耽誤患者救治時間。所以，我們盡可能去嘗試，甚至一開始抱著‘啃骨頭’的想法去做，是無心插柳的一個行為，好像也沒決定要往哪個方向發展。目的很單純，讓原本很難診治的患者再次得到診療的機會，同時又提高了醫生的診療水平。但結果吸引了大量的首診患者，首診患者怎么來的？就是社會聲譽來的，是因為我們讓更多疑難危重癥病例又獲得了救治的機會。當初大家并沒有意識到最后會達到這樣的效果。”

43支MDT團隊，從覆蓋的疾病種類數量上已十分可觀，如何推動這些團隊有效運行呢？“醫務部門的參與將MDT的管理運營正規化、有效化，多學科整合門診和特需門診應運而生。”孫湛介紹道，“為了提高MDT特需門診的效率，我們設定了流程。”孫湛說，首先由MDT負責人遞交書面申請，經過醫務處和門診部審核批準，再由特需醫療部安排出診時間、地點及頻次。

可借鑒但難“復制”

中山醫院多學科診療模式總體發展思路是以患者為中心，組建以單病種為主導的多學科合作的MDT團隊，提高診治效率，優化診治流程，制定規范化、個體化、連續性的綜合治療方案，更好地為患者提供高效的診治疾病服務。

該院MDT團隊發揮學科綜合優勢，以科室協作為主，自愿組建為前提，確定團隊負責人和團隊骨干。醫務處負責總監管、總協調各MDT的運作；門診部協助管理，制定MDT診療規范，搭建軟硬件支撐平臺，制作并嚴格執行監督考評機制。

由于多學科診療是外來引進概念，迄今為止，我國缺乏多學科診療的具體管理規范和規章制度。就是在這種大環境下，中山醫院組織各科專家團隊經過多次討論和研究，在沒有制度就創造制度、沒有規范就制定規范、摸著石頭過河的情況下，逐步擬定出多學科診療在該院相應的管理規范，其中內容涉及團隊的準入制度、管理的規章制度以及績效考核制度。

“我們醫院的MDT思維是很難直接復制到其他醫院的”，孫湛說，開展MDT旨在讓患者接受更合理的診療，一是不耽誤患者有效診療時間，二是盡可能減少經濟開支，“節約了開支就是切掉了診療過程中的‘蛋糕’，這個問題對某些醫院而言比較難接受。”孫湛坦言，“為了解決院內有限人力資源的高效調配，我們引入了精實管理和流程再造兩大概念。”

中山醫院通過精細管理和診療流程再造，將某一位患者與某一位醫生之間的單線聯系，轉變為一位患者和多學科多位醫生之間的環形交叉，并將診療工作標準化、科學化、規范化和流程化，這就形成了中山醫院的MDT思維模式。

孫湛認為，中山醫院MDT模式的形成還離不開中山醫院文化沃土，“中山醫院的文化包容性很強，鼓勵大家說話，不搞‘一言堂’，哪怕是頂尖的教授，都身體力行鼓勵大家積極發言。”他認為，以包容為重要元素的中山文化很難復制。此外，“我們不是為了發展MDT而去做事，開始時，我們甚至是準備放棄一塊‘蛋糕’，而要去‘啃骨頭’的。但有的醫院開展MDT的方式存在問題，除了文化無法復制以外，模式還只是學到了皮毛，就想收到經濟效益上立竿見影的效果，這實際上和我們MDT團隊的發展精神是相違背的。”

復旦大學附屬中山醫院案例團隊

強力帶動醫教研

據了解，中山醫院多學科的門診診療形式由多學科特需門診和整合門診構成。開展多學科診療（MDT）門診，根據患者病情為其選擇最經濟、最有效的檢查手段以明確診斷，指導患者接受最適宜的個性化治療方案，簡化患者的就醫流程，縮短患者從首診到接受治療的時間，避免了患者來回奔波和周折之苦。

此外，還有多學科診療的住院開展形式。一是進行多學科會診；二是定期病例討論會，疑難病例討論，制定特殊病例的個體化多學科綜合治療方案；三是積極舉辦研討會。

中山醫院多學科繼續教育通過四種形式開展。一是通過教學查房來實現年輕醫生培養和繼續教育；二是開展學術講座、國際、國內學習班；三是參與國際、國內多中心臨床研究；四是自主研發、設計臨床研究，制定基礎研究課題。

基于以上，43支MDT團隊不流于形式，而是從醫療技術水平、科研成果和人才培養等多方面得到強有力的帶動和提升，“它是一個全方位的促進，看似這個團隊好像沒有產出，但是它產出的全是高精尖的東西，它產出的是生產能力，而不是產品。”孫湛說。

MDT模式帶來的醫療技術的提高毋庸置疑。此外，中山醫院門診部主任崔彩梅還專門統計過，最近三年中，中山醫院所有MDT門診的投訴率是零。

在科研上，中山醫院MDT也激發出許多好的科研項目。“因為有好多科研項目的動議，是從MDT團隊討論當中產生的。”孫湛說。

在教學上，“MDT團隊針對的都是疑難危重癥，醫學又是一個辨證論治的過程。所以年輕的醫生，像實習、進修醫生、規培學生們很愿意旁聽。但考慮患者的隱私，我們MDT的診室或會議室不會太大，所以青年醫生反饋最多的，是希望能更多參與MDT團隊的討論和門診。這是他們平時在課堂上無法感受和學習到的，因為很多知識是在討論當中被帶出來的。”崔彩梅經常會看到，一群群穿著白大褂的學生拿著礦泉水，啃著面包，如饑似渴地旁聽。

“MDT是一種初步發展的模式，專病診療中心就是更高層次的MDT團隊。”孫湛說，“MDT團隊成熟以后成立亞專科，亞專科成熟以后成立專病診療中心，目前中山醫院已經有13個專病診療中心了。”

樊嘉認為，作為國內第一方陣的醫院，中山醫院的整體定位，一方面要充分體現公益性，另一方面要在醫、教、研和管理方面做到引領和示范。“如果中山醫院不去做一些創新和探索的話，墨守成規，永遠跟在別人后面，也就起不到引領示范的作用。”反觀中山醫院MDT的發展，不就是在創新之下，一個引領和示范的好例子嗎？