大醫院帶動小全科

跟國外醫學中心相比，中國三甲醫院接收大量普通門診患者，尤其是一部分本來應該在基層醫院就醫的初診患者。分級診療體系建設嚴重滯后，已經成為中國醫改面臨的一個棘手難題。

為了扭轉這一局面，政府一直在持續努力，大力增加全科醫生數量，扶持鄉鎮衛生院和社區服務中心發展，同時三令五申嚴控大型醫院的規模擴張。

一些城市三級醫院也在努力，通過醫聯體建設輻射到鄉鎮和社區，發揮自身優勢為基層培養全科醫生。這些努力固然是響應政府醫改要求，同時也是希望給醫院自身減負，把一部患者分流出去。

寧波市第一醫院（以下簡稱“寧波一院”）在寧波地區就進行了一些有益探索。

分級診療緊迫

寧波西鄰紹興、杭州，北面與上海隔海相望，一直就處在杭州、上海兩地國內頂尖醫院的輻射圈內。作為代表寧波醫療服務水平的大型三甲醫院，寧波一院需要持續提升自身的綜合實力，才能夠留住本地患者。

同時，作為本地醫療服務市場領頭羊，寧波一院還必須順應醫改大局，帶動本地基層全科醫療服務同步發展，滿足患者全生命周期的健康需求。

另外，寧波一院一直都承擔著幫扶基層的任務。阮列敏院長向《中國醫院院長》雜志記者介紹，早在2012年以前，醫院就跟寧波市海曙區多家社區中心進行合作，“每家社區派駐兩位指導醫生”。

我們推開這樣的合作，就是希望能夠帶動社區。這個事情也為后續合作打下比較好的基礎。”

隨著，分級診療體系建設醫改呼聲越來越高，“雙下沉、兩提升”改革正式提出。2013年，寧波市衛生計生委研究決定，希望通過競爭掛牌形式，構建以疾控中心為業務牽頭、以綜合性醫院臨床診療為技術支撐、以社區中心為網底的慢病綜合防治體系。

在那次競標成功以后，寧波一院承擔起寧波市糖尿病、心腦血管病、口腔疾病防治臨床指導任務。醫院隨后成立慢病管理中心，來承接這一項新工作。

當時，除了此項新任務，醫院還承擔著各項社區幫扶工作，還托管著寧波多家小型醫院，阮列敏醞釀將關聯工作全部系統化。經過一段時間梳理，她拍板成立基層服務指導科，將慢病管理、醫聯體、分級診療等工作協調起來。

而且，她還選擇醫院醫務部副部長勵麗出任基層服務指導科、慢病管理中心主任，實現兩項工作的整合。而且，勵麗主任本來就是內分泌科醫生，一直都特別關注慢病管理模式探索。

阮列敏對這一新科室的定位明確，職責劃分也比較清晰，希望將其構建為醫院和社區之間的橋梁。她指出，“醫院在省委省政府提出‘雙下沉、兩提升’之后，第一時間就成立基層服務指導科”，希望通過新的科室“來加強對基層的指導”“加強對基層醫生的培養”。

隨后，寧波一院開始探索通過醫聯體建設把慢病管理做實，組織三甲醫院糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等疾病專家，跟二級醫院、社區醫生組成“3+2+1慢病管理團隊”。

而且，隨著醫聯體建設的深入，寧波一院還面向醫聯體單位開通遠程醫療服務。2015年，海曙區醫聯體成員單位和寧波一院之間開通遠程心電診斷服務，寧波一院醫生在自己診室就可以調閱遠程傳輸的心電圖，就部分疑難病例給出進一步診斷。

阮列敏 寧波市第一醫院院長

勵麗 寧波市第一醫院醫務部副部長

2016年，寧波一院依托云醫院平臺，建設“遠程醫療服務中心”，開放3個云診室，可以開展內分泌科、心內科等6個專科診療科目。借助這一系統，患者在社區就可以聯通三甲醫院醫生，完成上述科目的線上問診服務。

而且，基層服務指導科建立以后，勵麗就開始醞釀一項規模頗大的培訓計劃，切實幫助社區提升服務能力。

帶動全科培訓

勵麗自己是三甲醫院內分泌科醫生，跟患者和基層醫生接觸的時間越長，就越發現基層醫生診療并不規范，尤其是在慢病管理方面。她指出，一部分社區全科醫生對藥品配伍禁忌掌握不夠，醫囑也不規范，應對患者咨詢甚至會“打馬虎眼”。

前些年，激勵政策調整不及時，一些基層全科醫生積極性不高，“看不看病都一樣”。培訓也不足，部分基層全科醫生就像“自由生長的野草”。這種狀況導致患者并不信任全科醫生。

2013年，勵麗開始整理報告，希望能夠說服衛生部門開辦“基層全科醫生慢性病綜合管理培訓班”，并由寧波一院來實施。

經過一段時間準備，2014年5月份，寧波市衛計委正式發文，要求全市148家基層醫療機構要完成一輪培訓，每家機構一輪至少要派出一位醫生參加培訓。而且，學員主要來自社區心內科、神經內科、內分泌，以及疾控中心和120院前急救，重點關注慢病管理。

在培訓啟動之后，鄞州區疾控中心就主動提出，希望能夠將該區500位社區醫生輪訓一遍；而且，如果其他區報名不積極，就優先考慮本區的醫生。這給了勵麗很大的信心。

在課程設計上，培訓針對已有工作經驗的社區醫生，不同于面向醫學生的全科醫生規范化培訓。勵麗介紹，每一次開一個班，人數二十多人；而且，每位學員要脫產2個月在寧波一院上課并參與臨床查房。

“我們的初衷就是要培訓‘精品’，讓學員成為‘星星之火’，回到社區發揮帶頭引領的作用。他們回到社區服務中心，利用學習到的知識，組織自己社區的醫護人員，再進行慢病規范化診療學習。”

考慮到社區人力資源不夠，管理者和醫生并不一定完全理解，因此，項目啟動之初，寧波市衛計委也允許有條件的區縣自行開辦培訓，但是按照項目設計來完成，要有標準化考核。2014年第一年，慈溪縣就選擇自行辦班，其他九個區縣都委托寧波一院完成。

截至2018年9月底，培訓班已經完成22期，學員超過460人，培訓也已經進入第四輪。而且，隨著培訓班一輪輪積累經驗，課程設計也日益完善。

勵麗指出，培訓班會固定邀請醫院副院長、顱腦腫瘤專家高翔教學，“不是讓其講腦部腫瘤的研究和診療的最新進展”，而是把教學重點放在“顱腦腫瘤早期晚期癥狀”“把癥狀鑒別診斷學講透”，滿足全科醫生的臨床需求。

一些參加過培訓的學員，也親切地稱之為“精品班”，稱勵麗為“校長”。江廈街道社區衛生服務中心主治醫師周蕾參加過精品班的培訓，他指出，“寧波一院不僅眾多專家還有大量的病源，比如勵麗主任一天接診的門診患者數量都過百。我們跟著出診，能夠大大豐富臨床經驗，是提升業務能力的大好機會”。

慢病管理單靠大醫院努力是不夠的，勵麗希望聚攏寧波慢病管理醫生，共同發力。她和同事把培訓班學員通過微信群組織起來，方便業務交流和患者轉診。同時，他們還利用微信公眾號、微信直播等不同方式，給全科醫生和患者提供更多服務。

強化服務聯動

“學員回到各自的社區，開設慢病糖尿病工作室、高血壓工作室。很多人成為科室主任，甚至院長，在社區居民中的信任度提升。”周蕾介紹。

除了大力扶持社區發展，寧波一院開始醞釀一些新的變革。因為過去幾十年形成的就醫習慣，國內大醫院總是人滿為患。以寧波一院為例，日均門急診量在6000人次上下，其中大內科普通內科門診的占比就是10%。勵麗介紹，這一部分主要是常見病、多發病患者。而且，這部分患者中，很多實際上早已經診斷明確，主要的需求是到醫院配藥。

隨著醫改深入，取消大醫院普通門診、開藥門診，逐漸成為業界強烈呼聲。經過一段時間的醞釀，2017年11月，寧波一院也走出這一步，取消已經運行了幾十年的大內科普通門診。

隨著醫院服務量增加，大型醫院的人力資源日漸緊張，醫院管理層或多或少希望門診患者能夠適當分流到二級醫院、社區，減少醫院就診壓力。

而且，藥品零加成和醫保總額控費實施以后，藥品實際上已經成為醫院運行的成本，藥品銷售過多就會擠占醫保份額。因此，跟大內科普通門診一起取消的還有簡易門診，存在的目的主要就是開藥。

取消上述兩類門診之后，寧波一院開設全科門診，增開老年醫學科門診，增加內科專科門診。同時，醫院嚴格控制門診慢性藥物使用，每人次門診慢病用藥不超7天量，希望引導慢病患者到基層配藥。

而且，醫院開始全科門診，從培訓班中選拔六七位出診。經過調整，2018年3月，寧波一院經過全市范圍招募，嚴格考試，選拔20余位基層全科醫生到醫院多點執業。

這批入選的醫生都是社區重點培養的骨干，學習能力都比較強。醫院按照高于本院門診醫生的標準，給他們支付報酬。周蕾這一次也通過了選拔，每周三上午到寧波一院全科門診接診。

他給《中國醫院院長》雜志記者的名片上，已經印著自己在寧波一院出診的信息。“社區醫院主要以常見病為主，而在寧波一院遇到的病種多、病情急、病情復雜。這樣的鍛煉，擴展臨床思維，積累臨床經驗”。

就在2017年9月，醫院跟英國諾丁漢大學啟動一項新的全科醫生培訓合作項目。“英國的全科醫生體系在發達國家中獨樹一幟。我們希望通過與諾丁漢的合作，探索適合中國國情的全科醫生培訓體系。”

阮列敏補充道，“目前，我們已經派遣了兩位醫生前往英國進修，還有兩位全科醫生前往交流；他們也派遣了四五位醫生到寧波調研，將來會合作完成一份中國全科醫生培訓模式的報告”。