腦卒中智慧醫聯體平臺：打造同質醫療

隨著我國腦卒中發病率、患病率整體仍呈上升趨勢，腦卒中疾病負擔仍不斷加重。各地對于腦卒中防治越來越重視。在上海市腦卒中預防與救治服務體系建設中，復旦大學附屬華山醫院（以下簡稱“華山醫院”）是牽頭醫院，“在腦卒中救治體系中，一家醫院的力量是微小的。使腦卒中救治同質化、標準化，才是華山醫院應該做的事情。”該院副院長馬昕說。在華山醫院的帶領下，上海市構建了覆蓋全上海的腦卒中急救網絡。

在腦卒中救治體系的建設中，華山醫院不斷創新探索，尤其是借助互聯網建設的智慧醫聯體平臺有效提升了區域神經學科的發展，實現信息支撐資源下沉，貼合國家分級診療的醫改政策，有利于患者診療，形成了科學有序的地區就醫格局。

智慧醫聯體助資源下沉

2016年4月，“華山-五院（上海市第五人民醫院，以下簡稱“五院”）-閔行（閔行社區）”醫聯體簽約建設。在此框架下，華山醫院在醫療服務、學科建設、教學科研等方面與五院逐步深入融合。從2016年初，華山醫院、五院和相關企業開展了醫聯體及腦卒中單病種業務合作，努力在篩查預警、卒中急救、遠程卒中、卒中商保、診斷治療、隨訪評估、康復干預等方面創新探索。

五院是華山醫院的對口幫扶單位，作為對口幫扶五院的負責人，華山醫院神經內科副主任醫師韓翔經常往返于兩家醫院，由于距離較遠，每次路上都要耽擱不少時間，于是他想到了借助互聯網，“我們要做的就是，通過互聯網，把本來需要人過去，才能下沉的那些工作，通過互聯網直接下沉下去。”腦卒中智慧醫聯體平臺就是在這樣的初衷之下建立的。韓翔的設想得到了華山醫院領導層的大力支持，最終確認建設目標：探索規劃腦卒中醫聯體平臺，打造研究型、學習型、創新型的基于混合云架構的腦卒中智慧醫聯體平臺。通過閔行地區的示范應用，實現以“區域醫療中心牽頭，三級醫院業務支援，社區醫院鄰里支撐，急救養老康復協同”為特色的智慧腦卒中示范應用。

該平臺依托華山-五院-閔行社區醫聯體，通過互聯網救治服務實現包括多學科遠程會診、溶栓取栓、評估隨訪、監護教育和大數據科研一體化的遠程智慧卒中中心。據韓翔介紹，其中重點突破了人工智能技術在預防（人群分類、智能篩查、風險預警）、干預（穿戴設備連續監測、個性化照護、O2O主動問診與延方）和救治（多級聯動、移動介入、遠程手術）等方面的應用。從而滿足患者普適就診、提高診療質量、降低醫療費用、較大幅度降低腦卒中死亡率和致殘率。

據了解，目前，在院前篩查預防方面，已經上線了卒中助手小程序，提供篩查和健康指導服務。在院內診療方面，研發腦卒中醫聯體平臺，初步實現卒中地圖、質控、會診教學和病歷語音輸入功能。會診方面，實現了華山和五院雙方HIS數據、視頻和影像互傳互動，已經開始使用。卒中地圖方面，目前已經針對五院和四家閔行社區的局面做了數據分布圖，下一步將結合整個閔行數據做數據分布計算。在院后康復方面，根據患者康復數據，研發了人群相似模型和預后分析模型，并研發了康復云平臺提供使用。

此外，在卒中教學科研方面，還研發了卒中數據中心。目前正在實現卒中患者畫像功能，提供標準化、多維度的全生命周期的卒中科研分析數據，并針對卒中現病史和影像報告做了自然語言處理，為卒中科研提供跟多維度數據。

丁強 復旦大學附屬華山醫院院長

馬昕 復旦大學附屬華山醫院副院長

韓翔 復旦大學附屬華山醫院神經內科副主任醫師

韓翔告訴記者，下一步，他們將利用AR技術的物件識別、跟蹤、三維渲染、空間定位及大場景識別等技術，實現對視頻畫面的虛擬信息發送和虛實融合，使專家可以實時地發送各類數碼內容（實時繪圖、代碼、圖像、文字、三維模型等）到現場醫護場景中，現場醫護人員通過智能設備接收虛實融合后的畫面，從而進行精準協助判定、多方專家聯合會診或遠程教導。通過與AR技術的結合，AR遠程醫療可以提供遠比現有遠程平臺更直觀、精準、高效的會診指導模式與內容。

利用遠程移動AR系統、虛實融合的視覺創新技術，飛躍性地提升遠程溶栓取栓遠程指導工作的效率和精準度，真正實現全年365天24小時的60分鐘黃金靜脈溶栓判定服務，開展以急性腦梗塞的溶栓治療為代表的先進治療服務，提高腦血管患者的救治率，降低腦血管危急重癥的致殘率和死亡率。

韓翔表示，通過遠程移動AR系統，可以充分發揮華山醫院神經醫學的優勢資源，基于已有的智慧腦卒中醫聯體會診系統與五院形成高等級腦血管危急疑難重癥的精準遠程指導，真正實現大閔行區塊的腦血管危急疑難重癥的高效救治，形成創新應用示范。

護航全市腦卒中防治

我國腦卒中防控現狀十分嚴峻，據了解，我國卒中年均發病率為200人/10萬，死亡率約130人/10萬，患病率為400～700人/10萬。依此推算，我國每年新發卒中月250萬例，每年有超過150萬人死于卒中，而在幸存者中，約75%留下后遺癥、40%重度殘疾。

自2011年以來，上海市重點以腦卒中為切入口，著力體系整合、流程再造和模式完善，結合上海市政府公共衛生三年行動計劃和醫改等工作，由華山醫院牽頭組織“上海市腦卒中預防與救治服務體系”建設。

“對于腦卒中來說，早期干預和晚期干預的差別是非常大的。”據馬昕介紹，華山醫院牽頭建立了上海市“腦卒中預防-干預-救治”三級網絡體系。這個體系由腦卒中臨床救治網絡和腦卒中篩查預防服務網絡兩部分組成，腦卒中臨床救治網絡主要由1個市腦卒中預防與救治中心、11個市級腦卒中臨床救治中心、25個區腦卒中臨床救治中心以及全市240余個社區衛生服務中心組成。

腦卒中臨床救治中心則包括了11家市腦卒中臨床救治中心，均為三級甲等醫院，25家區級腦卒中臨床救治中心，包括9家三級醫院和16家二級甲等醫院。11家市腦卒中臨床救治中心平均設有收治卒中床位50張和神經重癥監護床位13張，11家中心均設有卒中專病門診和卒中康復門診。11家中心均能做到急性卒中團隊、顱腦CT平掃和靜脈溶栓24小時/7天運行，均開展全腦血管造影、腦梗死時間窗內血管內治療、頸動脈內膜剝脫術、頸動脈血管成型和支架植入術、顱內血腫清除術、去骨瓣減壓術、腦室引流術、動脈瘤夾閉手術和動脈瘤血管內治療；9家可以頭顱和頸部CTA24小時/7天運行，10家可以全腦血管造影和腦梗死時間窗內血管內治療24小時/7天運行。

25家區腦卒中臨床救治中心平均設有收治卒中床位43張和神經重癥監護床位7張，均設有卒中專病門診，20家設有卒中康復門診。25家中心均可做到急性卒中團隊、顱腦CT平掃和靜脈溶栓24小時/7天運行，23家開展全腦血管造影，18家可以做到頭顱和頸部CTA、全腦血管造影、腦梗死時間窗內血管內治療24小時/7天運行。25家區級腦卒中臨床救治中心中大部分都開展腦梗死時間窗內血管內治療、頸動脈內膜剝脫術、頸動脈血管成型和支架植入術、顱內血腫清除術、去骨瓣減壓術、腦室引流術、動脈瘤夾閉手術和動脈瘤血管內治療，等等。

復旦大學附屬華山醫院

在華山醫院的努力和支持下，上海市腦卒中臨床救治網絡的建設有效地推進了腦卒中救治工作，也進一步推動了全市腦卒中救治能力的整體攀升。

在腦卒中救治方面，自2016年至2018上半年，36家腦卒中臨床救治中心共上報收治23251例急性腦梗死患者（發病7天內），其中市級腦卒中臨床救治中心收治11647例，區級臨床救治中心收治11604例，市級中心收住超過一半的急性期腦卒中患者。上報急性期靜脈溶栓治療患者共2794例，其主要質量控制指標急診就診至溶栓時間（Door-to-Needle Time,簡稱“DNT”）在60分鐘內的比例為51%。11家上海市臨床救治中心靜脈溶栓總數為1202例，DNT小于60分鐘的比例為44%，25家區縣臨床救治中心靜脈溶栓總數為1592例，DNT小于60分鐘的比例為55%。DNT中位時間從2016年的70分鐘，顯著減少至2018年上半年的57分鐘。2017年，全市急性腦梗死靜脈溶栓比例為14%。

此外，根據上海市腦卒中預防與救治中心指定的腦卒中救治規范，設立急性期缺血性腦卒中后給予抗栓治療及危險因素的干預的質控考核指標。2017年全年全市數據顯示，腦梗死和TIA入院48小時抗血小板藥物的使用比例達93%，出院時抗血小板比例高達99%；血脂評估后干預比例92%，明確血脂異常診斷后，藥物干預率達98%，出院時低密度脂蛋白降至2.7mmol/L以下的比例為63.5%；明確高血壓診斷出院時降壓治療比例為84%；明確糖尿病診斷出院時降糖治療比例為87.5%。腦卒中格式化出院小結中均包含腦卒中健康宣教的內容。

通過社區腦卒中服務窗口建設，開展高危人群篩查和干預，提高社區卒中高危人群對卒中高危因素的知曉率和干預率。上海市腦卒中預防與救治服務體系數據庫數據顯示，上海市住院卒中患者中高血壓的知曉率為94.03%，糖尿病知曉率為90.15%，心房顫動知曉率為83.18%，血脂異常知曉率較低為14.26%。相比于全市卒中危險因素知曉率，卒中住院患者高血壓和糖尿病的知曉率較高。

“上海市腦卒中預防與救治服務體系”建設在推進過程中，也遇到了很多問題。馬昕說，比如存在醫療機構之間發展水平和救治能力的差距、市中心和遠郊的區域醫療資源配備不均衡等問題。他表示，對于這些問題，將在體系后期建設中研究解決。

面對腦卒中這個人類共同的敵人，華山醫院作為領頭羊，將繼續堅持“全程化、精細化、高效化、績效化和讓社會公眾放心滿意”的目標，不斷深化與完善上海市腦卒中預防與救治服務體系建設，為保障市民健康貢獻自己的力量。