重慶九院：成本管理“點、線、面”

成本管理是一門花錢的藝術，如何將每一分錢花得恰到好處、將企業每一種資源用到最需要它的地方，是企業在新的商業時代共同面臨的難題。麥肯錫曾這樣評價中國企業：成本優勢的巨人，卻是成本管理上的侏儒。企業尚且如此，更何況中國的公立醫院，不少院長甚至連財務報表都看不懂，何談成本管理？

但對于重慶市醫院成本管理研究中心主任、重慶市第九人民醫院（以下簡稱“重慶九院”）原院長張培林來說，科學合理地實行成本管理早已練就得游刃有余。張培林告訴《中國醫院院長》，十五年前，重慶九院從市屬變區管后，面臨“缺品牌、缺人才、缺硬件、缺資金、缺政策”的困境，以政府財政投入為例：1997年至2011年，政府財政投入占重慶九院總收入的4.93%，遠低于全國平均數10%、重慶8%。在區域內外競爭激烈的情況下，重慶九院不得不走低成本支撐差異化發展模式，倒逼時任院長張培林拿起了經濟學書籍，開始自學成本管理。

十五年后，重慶九院的成本管理效果凸顯，主院區蓋起了兩棟新的大樓；在香港艾力彼公司對重慶市醫院的綜合評價中，重慶九院位居主城區管醫院第一；在重慶市消費者協會進行的滿意度調查中，重慶九院名列第三；人均住院費連續多年低于重慶平均費用3000～4000元。

難怪國家衛生健康委的領導在一次會議上，這樣介紹張培林：醫學專業出身卻是最會算賬的院長。

點：建立成研中心

我國公立醫院在自收自支的體系下，公益性和市場性邊界不清，公立醫院靠“創收”來維持穩定發展、實現社會責任。在面對諸多醫改政策（如藥零差改革、支付制度改革、薪酬制度改革等）的過程中，成本精細化管理是公立醫院被動適應醫改政策的抓手及關鍵。為此，早在20年前，重慶九院就開始了成本管理的試驗。

1995年，張培林在全國首創了分配“模糊彈性”理論。其核心內容為：從分配平等到機會平等；規則透明，數量同級間模糊；二八原則，向骨干傾斜；實行3～5倍級差。該機制既克服“大鍋飯”計劃經濟問題，又有效驅動醫院骨干的積極性、保持非骨干的穩定性。該項改革獲得2009年度全國五一勞動獎狀。

1998年和2004年，重慶九院先后與當地兩個一級醫院合并，通過低成本運作實現了醫院資產的保值增值、區域衛生資源和市場資源的優化重組。在實施醫療重組過程中，張培林提出了“五合”理論，具體指“合人、合財、合物、合功能、合心”。該理論不僅成為原國家科委全國醫院產權制度研究課題，并且原國家科委還將重慶九院的先進理念向全國推廣。隨后，“五合”理論成為清華大學《醫院商學院》經典教材，部分研究成果內容被國務院新醫改方案所采納。

2004年，張培林以重慶九院為實踐平臺，主持在該院引用平衡計分卡（BSC）作為醫院管理工具，最終形成一套完整的“中國公立醫院平衡計分卡戰略績效管理系統”。實現了醫療行為與成本可支撐之間的量化管理，成為醫院循證決策和量化推進科學可持續發展的核心軟實力，使醫院整體建設和精細化管理水平大為提升。該系統不僅榮獲國內多項大獎，而且還和一家軟件公司合作研發了醫院管理模板軟件。截至目前，該軟件銷售額已達2億元。

在經歷了十年成本管理經驗積淀后，2015年12月，重慶市衛生計生委批準在重慶九院成立重慶市醫院成本管理研究中心（簡稱“成研中心”），中心繼而成為中國醫院成本管理領域首個、全國唯一的省部級醫學重點研究中心。

陽光 重慶市第九人民醫院院長

張培林 重慶市醫院成本管理研究中心主任、重慶市第九人民醫院原院長

重慶九院院長陽光介紹，成研中心匯聚了全市的醫學管理、衛生經濟、經濟管理、醫學教育等專家。中心下設9個研究室，在實踐過程中，中心形成了院內、院外、醫改三個重點工作方向：院內主要為標準化成本核算與醫院DRG任務聯合工作開展方案、BSC+RBRVS創新績效管理工作開展方案；院外重點研究民營醫院醫療質量安全與成本消耗的內在規律、國有企業醫院轉制重組的理論與實踐等內容；醫改方面重點研究標準化成本體系建立問題。

以成研中心為立足點，重慶九院的成本管理逐漸形成體系，走向各地，面向全球。

線：形成理論體系

“節儉成本不能違背質量安全底線，抓住質量安全必須顧及成本可支撐的實際。”從質量安全與成本管理的精細化規律再認識入手，以“質量-安全-成本-消耗一體化”為指導，成研中心先后提出了八項創新理論，形成了一套經典的成本管理體系，如同一根線貫穿連接了醫院管理的各個方面。

“質量安全與成本支撐雙底線”是醫院成本管理理論體系的原則，“雙底線”原則進入了第一版《全國公立醫院成本核算管理辦法》。其在強調醫院質量安全投入的同時不能觸及成本可支撐的底線，否則將造成醫院基本運行難以為繼的嚴重后果；反之，在講究醫院成本控制與節儉理念的同時，不能超越質量安全底線，否則將偏離公立醫院辦院方向，損害醫院運行根基。

“真實成本、合理價格”是該體系的核心，是指在醫療服務價格制定過程中，要糾正“虛無成本、虛有價格”的定價原則，核算醫院真實成本，進而以真實成本為基礎，兼顧政府財政投入、社會經濟發展狀況，制定合理的醫療服務價格。張培林在全國首次提出該觀點后，把“真實”與“合理”差距問題擺在臺面上，供衛生主管部門領導思考，促進醫療服務價格整調。

財政“分步分類”理論是該體系對政府補償機制提出的建議。據介紹，在公立醫院投入補償機制研究過程中，為改變政府財政補償未量化問題，張培林創新性提出政府財政分步分類補償理論：首先是分步補償，一是離退休人員經費，二是在職人員經費，三是藥品補差，四是公衛公益任務和政策性虧損，五是基本建設、大型設備購置和維修維護，六是重點學科建設和學科深化；其次是分類補償，一是“六項埋單”，二是在職人員經費，三是藥品補差。該研究項目中標國家社會科學基金，多家國家級媒體進行了報道。

從省部級到國家級，再到國際級，近年來在張培林的領導下，成研中心接連中標諸多課題。2016年，中心中標《醫院標準化成本核算研究》《發展和應用以循證醫學為基礎的臨床路徑》兩項世界銀行項目，總經費達186萬元。同年，中心完成國家社科基金《供需方視角下政府對公立醫院投入的對比研究》，主要探討了公立醫院改革中容易混淆的幾組概念，比如公益性與非公益性、基本醫療與特殊醫療等概念，摸清了公立醫院內部補償基本規律。此外，中心還先后中標10項省部級課題，經費達1000余萬元。

今年8月，張培林作為西部唯一代表入選全國縣域醫院院長聯盟醫療保障與支付制度管理學組專家，在全國大會上提出的五個機制聯動得到國家衛生健康委的肯定。

面：成果推廣各地

重慶市第九人民醫院

研究成果轉化為國家標準、國家政策是對衛生經濟研究與實踐者的最大褒獎。近年來，成研中心所完成系列重大課題的研究成果逐步上升為國家標準，是中心創建以來一大創新轉變。中心以系列課題研究成果為基礎，接受當地醫院實踐檢驗，證實其符合當前醫改政策取向，進而被國家主管部門采納。

例如，以張培林教授為代表的成研中心工作人員主持和全程參與了《全國公立醫院成本管理辦法》《全國公立醫院成本核算指導手冊》及《全國醫療服務價格和成本醫院分析報告》（模板）的編制工作，成為了國家標準制定的參與者。

為了更加廣泛地推廣醫院成本管理經驗，使全國醫療機構從成本管理中受益，重慶九院先后與高校、民營醫院、企業進行“產學研”合作。

一是與高校合作。2017年，醫院先后與西南大學合作創建醫院經濟研究所，與重慶工商大學共同創建健康經濟協同創新研究所，探索醫院經濟運行基本規律，構建醫院資源匹配宏觀和微觀框架，促進醫院經濟實踐與理論融合，以期為健康中國戰略提供決策咨詢。

二是與民營醫院合作。成研中心先后與鄂鋼醫院、萬家燕醫院、潤之康醫院在醫院績效管理、質量安全管理、成本管理、市場開拓、學科建設等多方面進行深度合作。

三是與企業合作，與金算盤公司合作開發醫院績效、財務管理軟件。目前，開發產品市值已達5億元，同時與佳博吉科技信息管理公司在績效管理方面進行深度合作。目前，已產出多個醫院績效管理典型案例。

據統計，近年來成研中心出版系列專著3部，發表系列論文35篇，先后舉辦2016年度和2017年度重慶市衛生經濟學會學術年會，自2016年以來，接待市外來訪20余次，接待市內來訪30余次。

張培林告訴記者，醫療機構成本管理的難點在于技術難度與社會學難點兩個方面，技術難度涉及樣本量大、統一核算歸類、成本分攤、信息化支撐等方面；社會學難點是指醫學的倫理學與衛生經濟學的相關性，現行體制中由于市場性與公益性的界定不清晰，醫院發展難免存在“逐利與醫者仁心的人道主義”形成的悖論糾結。

張培林表示，重慶九院成研中心今后將開展以下三個方面工作：一是2020年世行項目課題結題時，形成“重慶模式、亞太推廣、國際標準”的醫院成本核算體系；二是作為國家層面支付制度頂層設計改革的專家之一，將“五個機制”（成本核算機制、服務定價機制、醫保支付機制、政府補償機制、醫院薪酬機制）形成可操作的體系和范本；三是大力培養既懂質量安全、又懂成本管理的研究型后備管理人才，作好長遠發展的人才提早儲備，以保證成研中心的可持續發展。