脂肪肝兒童的代謝特點和危險因素分析

趙康路，朱敏敏，劉亞莉，居紅珍

(浙江大學醫學院附屬第四醫院 感染科，浙江 義烏 322000)

近年來代謝綜合征在兒童人群中發病率越來越高[1]。肥胖可以引起脂肪肝，兒童脂肪肝的發病率近年來逐漸增高[2]。肥胖兒童更容易出現脂肪肝，每年發病率達1.8%，而非肥胖兒童每年脂肪肝的發病率約為0.1%[3]。脂肪肝早期如果沒有得到有效干預，晚期可進展為脂肪肝肝炎、肝硬化，甚至干細胞癌。本次研究的目的是分析肥胖脂肪肝兒童的代謝特點，及肥胖兒童發生脂肪肝可能存在的危險因素，進而做到早期發現和干預。

1 研究對象和方法

1.1 對象 共納入186例從2014年1月-2016年12月在我院住院的肥胖兒童。其中伴有脂肪肝者93例，為肥胖合并脂肪肝組，年齡7～16歲，中位年齡12歲，男性73例，占78%；不伴有脂肪肝的單純肥胖兒童93例，為單存肥胖組，年齡1～16歲，中位年齡9歲，男性54例，占58%。

1.2 診斷、納入和排除標準 診斷標準：①非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的診斷參照美國NAFLD診療指南[4]，且無其它已明確的肝損傷因素；②肥胖癥：以身體質量指數(body mass index, BMI)為指標，BMI大于同年齡同性別2個標準差診斷為肥胖癥[5]。納入標準：①符合診斷標準；②納入對象年齡<16周歲；③未患可能導致繼發性肥胖的其他疾病。排除標準：①入院治療期間存在二甲雙胍、護肝治療等混雜因素；②臨床病歷資料欠缺。

1.3 臨床評估方法 臨床評估參考相關文獻[4]。研究者在測量開始前詢問并記錄納入研究對象的人口學特征資料。研究對象穿輕薄衣物測量體重。使用軟皮尺測量腰圍。采集研究對象隔夜空腹血液標本，行分離血清檢測，指標包括轉氨酶、血脂、血糖和尿酸。體內平衡模型胰島素抵抗指數=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mIU/L)/22.5。體內平衡模型胰島素抵抗指數>1 mmolmIU/L2則判定為存在胰島素抵抗。

1.4 統計學處理 所有數據資料采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料采用例和百分率(%)表示，行χ2檢驗；正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數表示，比較分析采用非參數檢驗。采用Logistic回歸分析肥胖兒童發生脂肪肝可能存在的危險因素。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 肥胖合并脂肪肝兒童的臨床特點 結果顯示，單純肥胖組男性兒童54例(58%)，中位年齡9(1,16)歲，平均BMI 25.5±3.4 kg/m2，平均腰圍83.5±11.5 cm，肥胖合并脂肪肝組男性兒童73例(78%)，中位年齡12(7,16)歲，平均BMI 28.1±3.7 kg/m2，平均腰圍92.0±9.9 cm。合并脂肪肝的兒童年齡偏大，男性偏多，BMI、腰圍均值偏大，差異有統計學差異(P< 0.05)，見圖1。

2.2 肥胖合并脂肪肝兒童的生化特點 單純肥胖組平均空腹血糖5.4±0.5 mmol/L，中位體內平衡模型胰島素抵抗指數4.3(1.3, 13.5) mmolmIU/ L2，中位尿酸值322(164, 577)μmol/L。肥胖合并脂肪肝組平均空腹血糖5.7±0.4 mmol/L，中位體內平衡模型胰島素抵抗指數6.4(1.3, 23.4) mmolmIU/ L2，中位尿酸值411(232, 650)μmol/L。后者空腹血糖、體內平衡模型胰島素抵抗指數、尿酸水平明顯高于單純肥胖組的兒童，差異有統計學差異(P< 0.05)。

2.3 脂肪肝危險因素分析 既往文獻報道，肥胖、血脂代謝異常、胰島素抵抗、腰圍、BMI、糖尿病、高血壓、冠心病、動脈硬化、高脂飲食等均是脂肪肝的危險因素[5-7]。本研究分別分析年齡、性別、腰圍、BMI、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、體內平衡模型胰島素抵抗指數、尿酸等指標與脂肪肝的相關性。結果顯示，年齡是影響肥胖兒童脂肪肝發生的主要危險因素(OR>1, 95%CI>1,P<0.05)。具體見表1。

Group A:單純肥胖組；Group B:肥胖合并脂肪肝組。aP<0.05。圖1 兩組BMI (A)、體內平衡模型胰島素抵抗指數(B) 和 尿酸(C)的比較

3 討論

人們近年來對兒童肥胖的問題越來越關注。肥胖可導致兒童非酒精性脂肪性肝病。而兒童脂肪肝的發生率則隨著肥胖發生率的升高而升高。據此，本研究以肥胖兒童作為研究對象，分析單純肥胖兒童或肥胖伴有脂肪肝的兒童臨床和生化特點，并分析肥胖兒童發生脂肪肝的危險因素。研究顯示，單純肥胖兒童的年齡、男性性別、BMI、腰圍、體內平衡模型胰島素抵抗指數、尿酸與其發生脂肪肝密切相關，其中年齡是肥胖兒童發生脂肪肝的獨立危險因素。

胰島素抵抗是指多種原因促使胰島素促進葡萄糖攝取、利用下降，機體代償性分泌過多的胰島素，以維持血糖的穩定。體內平衡模型胰島素抵抗指數的水平代表胰島素抵抗的嚴重程度。兒童NAFID與BMI、體內平衡模型胰島素抵抗指數、高脂血癥密切相關，是代謝綜合征的肝臟表現。NAFID的發病機制主要是發生胰島素抵抗和脂質代謝異常。二甲雙胍在改善脂胰島素抵抗的同時，也可以改善肝功能指標。

最新觀點認為，尿酸是代謝綜合征的另一組分。本研究顯示尿酸水平在脂肪肝兒童人群中明顯升高。研究顯示尿酸水平的升高與NAFLD的發病相關[8]，還有研究顯示監測血清尿酸的水平可以預測代謝綜合征的嚴重程度[9]。而尿酸可能通過誘導肝細胞內質網應激誘導SREBP-1c激活的甘油三酯積聚導致脂肪肝發展[10]。

本次研究還發現年齡是肥胖兒童發展為脂肪肝的危險因素。有研究結果顯示，NAFLD人群TNF-α、血糖和脂肪酸轉運蛋白L-FABP水平增加，脂聯素濃度減少[11]。還有研究顯示，高血壓、腹部肥胖是成人NAFLD患者胰島素抵抗的預測因素[12]，而高血壓、胰島素抵抗與NAFLD的晚期進展獨立相關[13]。

目前，B超常被臨床用于NAFLD診斷，B超具有經濟實惠、無創等特點，敏感性和特異度都很高，但在醫學研究中，仍不能代替病理診斷[14]，因此后續仍需開展更加嚴謹的大樣本研究。

綜上所述，本研究的肥胖兒童人群中，男性、年齡較大的肥胖兒童更容易出現脂肪肝，其中年齡是肥胖兒童并發脂肪肝的獨立危險因素。并且合并脂肪肝的兒童表現為更加明顯的胰島素抵抗和更高水平的尿酸。因此，對于肥胖兒童，尤其是對于大齡男性肥胖兒童，應定期行肝臟B超的檢查，一旦發現脂肪肝傾向，需要盡早進行干預。