經尿道泌尿外科手術中陰莖異常勃起階梯式處理的療效研究

周偉麗，莫偉棟，王康兒，李 臻，周 進，賀昌林，陳光明，周卸來

(杭州師范大學附屬醫院 1.麻醉科；2.泌尿外科，浙江 杭州310015)

各種麻醉手術下均可能發生陰莖勃起，文獻報道其發生率約為0.1%～3.8%[1]。術中陰莖勃起常給手術帶來不便和困難，特別是陰莖部位的手術或經尿道手術，陰莖勃起后常使手術操作難度增大，甚至使手術不能正常進行，有的甚至造成術中術后嚴重并發癥。所以如何處理手術麻醉后的陰莖勃起一直是麻醉醫生和泌尿外科醫生所共同關注的問題。2013年6月至2018年5月，本科在經尿道手術麻醉后發生陰莖勃起共47例，經麻醉醫生和泌尿科醫生協同處理后均使勃起消退，手術得以順利進行。本文擬將該47例患者的臨床資料和處理經驗進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有47患者均為2013年6月—2018年5月在本科住院的患者，年齡22～56歲，中位年齡34歲。腎結石和/或輸尿管結石行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術42例，經尿道膀胱腫瘤切除術(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)2例，經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate, TURP)術1例，輸尿管鏡檢術1例，尿道結石鈥激光碎石術1例。術前ASA麻醉分級為Ⅰ～Ⅲ級，采用氣管插管全身復合麻醉35例，硬膜外麻醉12例。麻醉成功后術區消毒前發生勃起18例，術區消毒中勃起22例，手術進行中勃起7例(均在手術開始階段)。勃起硬度按Porst 分級法均達3級。

1.2 處理方法 整個手術過程中一旦發現陰莖發生勃起，即刻停止消毒或手術操作，全麻者聯系麻醉醫生酌情加深麻醉深度，等待觀察10 min；如勃起無明顯消退，則依次按下列階梯式流程進行處理：(1)以冰水冷敷整個陰莖；(2)用1%利多卡因行陰莖背神經阻滯；(3)聯系麻醉醫生予以靜脈應用右美托咪定(1μg/kg)；(4)陰莖海綿體內注射去氧腎上腺素(100 μg)；(5)陰莖海綿體穿刺放血。上述處理方法一般依次處理并觀察30 min，如勃起無明顯消退，則改用下一種處理方法，直到陰莖勃起明顯消退，不明顯影響手術操作為止。

2 結果

47例患者中，8例經停止消毒、手術操作刺激，或予以加深麻醉后，10 min內勃起消退，繼續進行手術；余39例患者按階梯式流程進行處理，最后至陰莖穿刺放血，所有患者陰莖勃起均發生消退。具體各處理流程中發生勃起消退的例數、從處理開始到陰莖勃起明顯消退的時間見表1。因有的有效處理方法中病例數太少，無法進行統計學差異顯著性比較，但表中結果可初步顯示，陰莖內注射去氧腎上腺素和陰莖穿刺放血使勃起陰莖消退起效最快，而用冰水冷敷陰莖則起效最慢。所有患者在經進程中各方法的處理后，未發現出血、血腫、感染、血流動力學指標明顯波動等并發癥的發生。

表1 階梯式處理進程中各處理方法效果比較

3 討論

陰莖勃起常可分為心理性、夜間性和反射性3種。陰莖勃起同時受自主神經和軀體神經的調節，其中胸腰段T10～L2的交感神經中樞對維持陰莖的疲軟狀態起重要作用；而骶段S2～4的副交感神經中樞負責啟動和維持陰莖勃起[2]。術中陰莖勃起的機制尚不明確, 考慮主要可能的機制為: (1)在全麻狀態下, 患者的聽力和嗅覺仍存在敏感性, 可接受外界聲音和氣味的刺激，或麻醉中產生的夢境或幻覺引起心理性反應而產生心理性勃起；或在陰部神經支配的范圍內，行清洗、消毒、鋪巾及尿道內植入器械等操作，引起骶髓中樞主導的反射性勃起；(2)硬膜外麻醉患者在清醒狀態下受到消毒、鋪巾、尿道器械等刺激，容易引起由大腦中樞主導的心理性勃起及骶髓中樞主導的反射性勃起；(3)行腰麻患者由于阻斷了高位中樞的影響，其機制可能主要為低位中樞所主導的反射性勃起[3]。

手術麻醉后陰莖勃起雖發生率較低，但一旦發生，可使陰莖、尿道長度延長，硬度增加，膀胱頸發生痙攣，陰莖及尿道的解剖位置發生變化，從而使陰莖和尿道本身的手術無法進行，經尿道的器械操作困難，甚至受阻，如強行操作，可引起尿道、陰莖的損傷、出血，甚至術后尿道狹窄及勃起功能障礙等嚴重并發癥。所以在陰莖和尿道本身的手術或經尿道手術中，如發生陰莖勃起，需及時處理，使勃起消退，手術能順利進行。根據術中陰莖勃起的可能機制，只要能夠阻斷維持陰莖勃起的任一環節,就可有效地消除術中出現的陰莖勃起。術中發生陰莖勃起影響手術操作時，首先應停止手術刺激，陰莖勃起可能會自行消退。如等待一段時間后無明顯消退，則應積極處理。目前處理術中陰莖勃起的方法眾多，文獻報道主要有: ①冰水冷敷：低溫使陰莖海綿體動脈收縮，供血減少，從而使勃起消退。該方法對機體全身影響小，對陰莖局部也無損傷，但起效時間較長，效果也比較有限[4]；②陰莖背神經阻斷：鑒于術中陰莖勃起可能有局部刺激引起反射性勃起的可能，所以采用局麻藥局部阻滯陰莖背神經來阻斷感覺傳入通路，從而達到使勃起消退的目的。該法有效率可達60%以上[5], 但陰莖勃起后白膜變薄，局部注射給藥時容易刺穿而損傷白膜，造成局部血腫甚至感染的風險；再者如給藥時刺穿白膜，局麻藥容易進入海綿體內，而白膜外的陰莖背神經被阻滯的效果就會被消弱；③靜脈給藥：可選擇的藥物較多，主要有麻醉藥和縮血管藥物，分別通過其麻醉作用和縮血管作用來達到使勃起消退的目的。此法一方面藥物要通過血液循環作用全身，對全身血流動力學會產生一定的副作用；再者其中的縮血管藥要通過血循環到達陰莖而發揮作用，靜脈給藥后到達陰莖海綿體內的藥物濃度有限，所以藥效也很有限。但最近有作者報道用右美托咪定靜脈給藥消除術中陰莖勃起效果確切，且對全身血流動力學影響小[6-8]；④陰莖內注射給藥：通過陰莖內注射縮血管藥物而使勃起消退。由于人類陰莖組織中α-腎上腺素能受體量遠大于β-腎上腺素能受體量(10:1)，所以陰莖勃起時予以陰莖內注射α-受體激動劑，海綿體局部可達到較高的濃度，使海綿體內陰莖小動脈和平滑肌收縮，勃起快速消退。去氧腎上腺素為人工合成的特異性α-受體激動劑，對β-受體基本無作用，陰莖海綿體內注射去氧腎上腺素可迅速激動α-受體，使陰莖勃起快速消退，而局部用藥劑量小，全身反應輕微[9]; ⑤陰莖放血：一般在上述方法均嘗試無效的情況下采用，效果確切[10]，但為有創操作, 現已較少采用。

本組對47例泌尿外科經尿道手術中發生陰莖勃起的患者，結合作者此前的臨床處理經驗和參考文獻報道的方法，按操作的難易，創傷性大小，全身副作用大小，行階梯式逐級處理：觀察等待→冰水冷敷→利多卡因陰莖背神經阻斷→靜脈應用右美托咪定→陰莖海綿體內注射去氧腎上腺素→陰莖穿刺放血。結果顯示：術中陰莖勃起后，只要停止手術操作及刺激，就有17.0%(8/47)的患者10 min內勃起自行消退。剩下的39例患者經上述進程逐級處理后，依次分別有10、17、8、3、1例發生勃起消退。按各進程開始時的剩余病例數計，其有效率排列前三位的分別是陰莖穿刺放血(100%)、陰莖海綿體內注射去氧腎上腺素(75%)和靜脈應用右美托咪定(66.7%)，但行陰莖穿刺放血就剩1例患者，所以其有效率統計學意義不大。就自處理開始至勃起消退時間來看，陰莖海綿體內注射去氧腎上腺素(1.7±0.6 min)、陰莖穿刺放血(2 min)和陰莖背神經阻滯(5.1±2.3 min)起效時間最短。從上述結果綜合評判，陰莖海綿體內給予去氧腎上腺素的有效率較高，起效時間最快。考慮主要是因陰莖勃起后，回流靜脈受卡壓，陰莖海綿體成一封閉的含血小腔，給藥后局部藥物濃度高，且直接作用于海綿體血管和平滑肌。

本文所采用的階梯式消除麻醉術中陰莖勃起的方法，初始所用方法操作相對簡單，但有效率相對低；后續跟進的方法創傷及全身血流動力學波動的潛在風險較大，但有效率較高，至逐級完成階梯中所有的處理方法后，所有患者的勃起均得以消退，說明本文所采用的階梯式處理陰莖勃起的方法，療效確切。但在階梯前后級別的設計上，根據本研究結果，考慮應酌情將陰莖海綿體內注射給藥方法適當提前，注意給藥時盡量使用細針頭，減少局部血腫和感染的發生，同時密切觀察藥物對全身血流動力學的影響，以在提高總體療效和起效速度，減少并發癥上達到一個更加合理組配。