重癥超聲優化RUSH流程在Septic Shock早期診斷及預后的臨床觀察

趙義榮，覃劍，崔志偉，余紹池，莫松，黃強，劉歡

（柳州市工人醫院重癥醫學科，廣西 柳州 545000）

0 引言

柳州市工人醫院重癥醫學科2017年至2018年利用重癥超聲優化RUSH流程對入住ICU的患者行Septic Shock早期診斷篩查。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年至2018年1007例入住ICU的患者，對可疑Septic Shock的患者進行QSOFA評分（≥2分），立即行重癥超聲優化RUSH流程篩查。

1.2 診斷標準出處

《第三次膿毒癥和膿毒性休克定義國際共識》[1]。

1.2.1 納入標準

①年齡1～98歲；②符合Sepsis3.0診斷標準的Sepsis患者；③未參加其他臨床研究；④知情同意。

1.2.2 排除標準

有下列情況之一者均不能參加本研究：①胸、腹部等檢查部位有手術切口或傷口、輔料遮擋等無法進行超聲檢查的患者；②課題進行過程中終止治療的患者；③確診Sepsis但未伴發休克癥狀的患者。

1.3 材料準備

邁瑞M9CV床旁彩色多普勒超聲機。方法：應用重癥超聲技術（RUSH流程等）進行休克類型快速窄化診斷。

1.4 觀察指標

治愈率、好轉率、未愈率、死亡率、其他轉歸等。

1.5 統計學處理

所有數據分析采用SPSS 19.0軟件進行，組間計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，若（P＜0.05）則可認為本次研究兩組間數據具有統計學意義。

2 結果

兩年1007例患者中共篩查出648例休克患者，診斷心源性休克患者157例，分布性休克患者388例，梗阻性休克患者7例，低血容量性患者68例，混合性休克患者28例。分布性休克2017年與2018年比較，Fisher的精確檢驗F=127.902有顯著差異（P=0.00＜0.05）。感染性休克好轉率與死亡率比較有顯著差異（P=0.00＜0.05），見表1。

表1 分布性休克2017年與2018年比較（n）

2017年與2018年對比，心源性休克（F=5.253，P=0.253），無統計學差異。好轉率與死亡率比較無顯著差異（P=0.501＞0.05），見表2。

表2 心源性休克2017年與2018年對比（n）

2017年與2018年對比，低血容量性休克（F=3.249，P=0.542）無統計學差異。好轉率與死亡率比較無顯著差異（P=0.542＞0.05），見表3。

表3 低血容量性休克2017年與2018年對比（n）

3 討論

2017年是重癥超聲設備開始引進，科室進行人員培訓、學習，2018年全面實施重癥超聲，受DRGs控費的影響，全面替代傳統的有創血流動力學檢測治療。我們發現，無論是Septic Shock患者的檢出率和死亡率都大大的提高。其原因可能是：（1）對膿毒癥的認識提高[2]；（2）系統篩查提高診斷效率；（3）死亡率的提高與DRGs嚴格空費可能有較大的關系[3]；（4）對于肥胖、局部創口敷料、體位影響不能獲得標準切面的患者影響超聲判讀[4-5]。（5）目標導向的血流動力學治療可以使膿毒癥患者的死亡率從46.5%下降至30%；使用的是小樣本研究（n=263）。然而，10年后的3個不同的RCT研究使用同樣的GDHT方案，針對大樣本量的同樣人群（n=1260～1600）卻未能證實這一結果[6-7]。（6）分布性休克在重癥超聲中是一個排除診斷，即以上3種休克類型均被排除，而患者又有明顯休克表現時，需考慮患者是以血管張力改變引起的分布性休克，如由此可見Septic Shock的超聲POC常是間接診斷[8]。（7）重癥超聲進行快速休克鑒別診斷時，Septic Shock屬于排除診斷，而實際工作中，當Sepsis患者發生生命征不穩時，常因慣性思維擬診為Septic Shock發生誤診或其他類型休克診斷的漏診；同時Septic Shock常與其他休克常相互轉化或共存，為診療及搶救帶來阻礙[9-10]。