骨質(zhì)疏松：從“認(rèn)識(shí)不全”到“規(guī)范防治”

張磊

章振林 ?

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松和骨病專科主任、上海市骨疾病臨床研究中心主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)主任委員。擅長(zhǎng)疑難代謝性骨病，包括原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、骨和關(guān)節(jié)復(fù)雜病變等的診治。

骨質(zhì)疏松對(duì)人體健康的危害是多方面的，可造成腰背疼痛、身高變矮和駝背，尤其嚴(yán)重的是導(dǎo)致椎體或髖部骨折，已成為老年人的健康“殺手”。

人口老齡化，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松“井噴”

骨質(zhì)疏松以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，與年齡高度相關(guān)，易引發(fā)髖部或脊柱骨折，致殘、致死率高。骨質(zhì)疏松常悄無聲息地發(fā)生，多數(shù)患者早期無明顯臨床癥狀，因此骨質(zhì)疏松也被稱為“沉默殺手”。

近年來，我國(guó)骨質(zhì)疏松患者數(shù)量猛增。2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的首個(gè)中國(guó)骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：50歲以上人群骨質(zhì)疏松患病率為19.2%，65歲以上女性骨質(zhì)疏松患病率為51.6%。國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)主持的一項(xiàng)最新研究估計(jì)，至2020年，中國(guó)骨質(zhì)疏松或骨密度低患者將達(dá)到2.86億;2050年，這一數(shù)字將上升至5.333億。

在造成骨質(zhì)疏松高發(fā)的眾多原因中，人口老齡化、不良飲食習(xí)慣與生活方式是主因。長(zhǎng)期高鹽飲食，過量飲用咖啡、濃茶、可樂等含咖啡因的食物，缺少運(yùn)動(dòng)，日曬不足等，均是誘發(fā)骨質(zhì)疏松的重要原因。

研究不斷深入，致殘風(fēng)險(xiǎn)降低

20世紀(jì)40年代初，骨質(zhì)疏松才被當(dāng)作一種疾病概念提出。人們對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)不多，部分醫(yī)生對(duì)因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的反復(fù)脆性骨折不了解，常將其當(dāng)作一般骨折處理，從而延誤了患者治療。

到了20世紀(jì)80年代，我國(guó)開始認(rèn)識(shí)并重視骨質(zhì)疏松的防治。圍繞骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)研究的骨組織學(xué)、骨量或骨容量測(cè)定技術(shù)、離體骨組織細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)、骨代謝動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)研究、基因分析等技術(shù)不斷推進(jìn)。骨質(zhì)疏松的診斷也由單光子、雙光子，發(fā)展至雙能X線吸收儀（DXA）等。此后，內(nèi)分泌科、老年病科、婦科、骨科、放射科紛紛加入，抗骨質(zhì)疏松藥物的研發(fā)也漸漸走向成熟。

2001年4月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)成立;2006年，《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南》發(fā)布，2017年修訂版和2018年社區(qū)版指南發(fā)布。從此，骨質(zhì)疏松有了明確的診療規(guī)范，對(duì)骨質(zhì)疏松的規(guī)范診治起到了重要作用。

藥物推陳出新，治療擁有更多、更優(yōu)選擇

“骨質(zhì)疏松”這一疾病剛被提出時(shí)，僅通過補(bǔ)充鈣劑與維生素D來進(jìn)行治療。隨著對(duì)疾病研究的不斷深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，單靠補(bǔ)充鈣劑和（或）維生素D來治療骨質(zhì)疏松遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用才行。

20世紀(jì)60年代，雙膦酸鹽被發(fā)現(xiàn)具有有效抑制破骨細(xì)胞、增加骨密度的作用。直至20世紀(jì)80年代中期，雙膦酸鹽類藥物的系統(tǒng)研發(fā)才正式拉開序幕。經(jīng)過近30年的研究，雙膦酸鹽類藥物已成為臨床應(yīng)用最廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物。與此同時(shí)，雌激素代替療法、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等相繼出現(xiàn)，為治療提供了更多選擇。5年前，促進(jìn)骨形成，增加骨密度的重組人甲狀旁腺素（特立帕肽）問世，自此，骨質(zhì)疏松治療多了一個(gè)“促進(jìn)骨形成”藥物的重要“武器”。

除了在藥物作用機(jī)制上“下功夫”，抗骨質(zhì)疏松藥物在劑型、用法上也進(jìn)行了優(yōu)化，如部分雙膦酸鹽類藥物只需一周服用一次，避免了每日服藥的麻煩，而且有一年一次的靜脈滴注治療制劑，顯著提高了治療依從性，也在一定程度上降低了藥物不良反應(yīng)。

防控意識(shí)增強(qiáng)，早診、早治成為可能

過去，很多人認(rèn)為骨質(zhì)疏松是一種正常的生理現(xiàn)象，沒必要就診，更沒必要治療。為提高大眾對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)和重視程度，世界衛(wèi)生組織將每年10月20日定為 “世界骨質(zhì)疏松日”。經(jīng)過多年的努力，越來越多的老百姓開始意識(shí)到骨質(zhì)疏松是可防、可控的，并開始重視自己的骨骼健康，不少認(rèn)識(shí)誤區(qū)也被逐漸糾正。

起初，人們認(rèn)為“骨頭湯含鈣豐富”，于是“喝骨頭湯補(bǔ)鈣”的說法風(fēng)靡一時(shí)。經(jīng)過大力宣傳，許多人開始認(rèn)識(shí)到這種方法并不科學(xué)，且補(bǔ)鈣效果甚微。后來，每日服用大量鈣片的做法又逐漸流行起來。隨著科學(xué)知識(shí)的普及，越來越多的人意識(shí)到補(bǔ)鈣絕非多多益善，在維生素D的輔助下，鈣才能被更好地吸收，因此人們?cè)谘a(bǔ)鈣的同時(shí)也需補(bǔ)充維生素D。

過去，許多患者是在發(fā)生骨折后才被告知患有骨質(zhì)疏松癥。如今，不少50歲以上中老年人已經(jīng)將骨密度檢測(cè)列入常規(guī)體檢，從被動(dòng)治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)篩查。已發(fā)生骨質(zhì)疏松的患者也能在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范治療，這就是過去“駝背老人”身影隨處可見、如今卻大為減少的重要原因。

未來，社區(qū)醫(yī)院或?qū)⒔舆^防治“重?fù)?dān)”

目前，我國(guó)大型綜合性醫(yī)院對(duì)骨質(zhì)疏松的診治比較規(guī)范，但在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)及大部分基層醫(yī)院，診治不規(guī)范的情況仍十分常見。如今，我國(guó)骨質(zhì)疏松診治率依然處于較低水平，接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療的比例低于25%。

事實(shí)上，社區(qū)醫(yī)院可在骨質(zhì)疏松防控工作中起重要作用。社區(qū)醫(yī)院通過對(duì)60歲以上人群進(jìn)行普查，對(duì)高危人群加以重點(diǎn)關(guān)注，對(duì)已發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者做好家庭醫(yī)生上門服務(wù)，并進(jìn)行預(yù)防二次骨折的健康宣教，防止骨折再次發(fā)生，將有效提高骨質(zhì)疏松診治率、降低致殘率。