家庭醫生：從“點點星火”到“健康之光”

家庭醫生制度以家庭醫生為核心，與居民建立長期、穩定、緊密的簽約服務關系，以家庭醫生首診為基礎，為居民提供安全、方便、有效、連續、經濟的基本衛生健康服務。

隨著社會發展與居民健康意識的提高，居民對健康的需求不僅僅是疾病診療，還包括專業性的健康咨詢、針對性的健康照顧、權威性的健康指導和持續性的健康關懷，單一的服務提供模式已經不能適應多層次的實際需求，真正能夠全面串聯、融會貫通、綜合供給的，唯有家庭醫生。

實踐證明，實行家庭醫生制不僅可有效優化衛生資源分配，也是健全醫療服務體系、推進分級診療的必由之路。

近年來，我國從無到有，大力推動家庭醫生制度發展。2009年發布的《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出，目前醫改首要目標之一是讓百姓享受到家庭醫生的服務。2011年，國務院印發《關于建立全科醫生制度的指導意見》，提出到 2020年基本形成規范統一的基層首診服務模式，基本實現每萬名居民有 2～3名合格的全科醫師，建立穩定的家庭醫生制服務。

目前，家庭醫生制度在全國各地得到了持續、快速發展，家庭醫生理念深入人心，全科醫生培養步入正軌，簽約覆蓋范圍不斷擴大，服務內涵持續豐富，越來越多的中國老百姓正在知曉、熟悉、接觸與信賴身邊的家庭醫生。

上海是我國最早引入與發展社區衛生服務的地區之一。在上海，越來越多的居民主動到家庭醫生處簽約，越來越多的簽約居民與家庭醫生建立了彼此信賴的伙伴關系。在上海市靜安區彭浦鎮社區衛生服務中心，51位簽約居民將自己家里的鑰匙交給了家庭醫生嚴正，體現了居民對家庭醫生的深深信賴及醫患之間的和諧關系。這51把鑰匙被中國國家博物館永久收藏。

上海家庭醫生制度的“兩大階段”

2011年，上海啟動家庭醫生制度試點，這一階段的主要任務與成效是將家庭醫生簽約服務的理念向居民廣泛傳播，引導居民自愿與家庭醫生建立簽約服務關系，被稱為上海家庭醫生制度的“1.0版”。

2015年，上海以“1+1+1”醫療機構組合簽約為路徑，進一步做實家庭醫生制度，打造上海家庭醫生制度“2.0版”，主要體現為三個方面的提質增效。一是提升診斷分診能力。與專科醫生不同，診斷分診是全科醫生的“看家本領”。二是提升初級診療能力，特別是常見病、多發病，通過初級診療能解決的，要在社區解決好。三是提升健康管理能力，加強以健康評估為基礎的針對性健康管理，使居民健康管理更加科學、有效。

上海家庭醫生制度的“三個守門人”

經過幾年努力，上海家庭醫生制度正向著“三個守門人”的目標邁進。

● 一是“居民健康守門人”

上海將簽約服務對象進行分層分類，對簽約對象開展健康評估，掌握主要健康需求，制定與實施個性化健康管理方案，做好“一人一評一方案”，針對不同群體服務需求，按需實施針對性服務舉措，提升簽約有效服務率。各社區家庭醫生普遍利用微信群、App等與簽約居民緊密聯系，主動推送健康宣教知識，及時回應居民健康咨詢。針對居民不同階段、不同層次的健康服務需求，家庭醫生整合各類資源，努力實現全生命周期健康守護。比如，針對兒童簽約居民在“家門口”獲得常見病、多發病的診療需求，上海加強家庭醫生全科診療服務與上級醫院兒科專科服務對接，通過組建兒科醫聯體、社區兒科診療能力專項培訓等舉措，使全市近半數社區衛生服務中心能夠提供兒科常見病診療服務。又如，針對老年簽約居民的護理服務需求，社區衛生服務中心對接覆蓋各類養老機構，對養老機構內住養老人、居家養老老人提供居家護理、家庭病床等服務，2018年新建家庭病床超過5萬張，服務人次超過70萬人次。

● 二是“衛生資源守門人”

上海將構建和做實家庭醫生制度作為構建分級診療制度的基本路徑，完善以市級醫學中心為支撐、區域醫療中心和專科醫院為骨干、社區衛生服務中心為基礎的三級醫療服務體系架構。依托三級醫院組建50余個以區域和專科為主要形式的醫聯體，實行醫聯體醫保總額打包預付機制，健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，有效推動了衛生工作重心下移和資源下沉。

在現階段自愿簽約的基礎上，上海通過一系列服務舉措，引導居民主動在社區和家庭醫生處就診，發揮家庭醫生對醫療服務資源的合理分配作用。比如，針對慢性病簽約居民的長期、便捷、安全用藥需求，上海先后推行了慢性病長處方（一次性開具1～2個月藥量）、延伸處方（延續上級醫院處方，并通過第三方物流免費配送至社區衛生服務中心、服務站、居民就近藥房等）等政策。上海各社區衛生服務中心2018年共開具慢性病長處方648萬張，累計開具延伸處方240萬張，簽約居民的針對性用藥需求在社區得到了有效滿足，既方便，又安全。又如，建立全市家庭醫生預約轉診平臺，接入38家市級醫院、7700余名專科醫生，暢通優先診療路徑，各市級醫學中心、區域醫療中心成立“簽約居民轉診協調部門”與“簽約居民服務專窗”，為簽約居民提供優先預約、優先就診、優先檢查、優先住院等服務。2018年，上海各社區衛生服務中心雙向轉診超過80萬人次，上級醫院在社區共開展專病（科）門診服務40余萬人次，開展全專聯合門診7.9萬人次。

● 三是“醫療費用守門人”

2018年，上海正式實施家庭醫生簽約服務費政策，按照每位“1+1+1”簽約居民每月10元的標準，根據“有效簽約”“有效服務”和“有效控費”考核后，向家庭醫生團隊支付，激勵家庭醫生更主動地服務簽約居民。結合簽約服務費的實施，上海正在全市社區衛生服務中心進行家庭醫生“管費用”的全面探索，利用信息化手段，持續監測簽約居民就診頻次、費用等。

截至2019年8月15日，上海已有超過700萬居民簽約“1+1+1”醫療機構組合，常住居民簽約率超過30%。簽約居民年內門診就診，70%在簽約醫療機構組合內，55%在社區衛生服務中心，在簽約社區就診率繼續上升，人均就診頻次有所下降。簽約居民就診下沉社區、合理使用資源的效應初步顯現。

未來，更多人擁有家庭醫生

上海家庭醫生制度的發展歷程是全國家庭醫生制度蓬勃發展的一個縮影。未來，更多居民將擁有自己的家庭醫生，擁有自己的“醫生朋友”與“健康顧問”;家庭醫生將在居民健康生活中發揮更大作用，對簽約居民覆蓋生命全程的健康需求給予持續、全面的關注與關懷。

張天曄 ? 上海市衛生健康委員會基層衛生健康處副處長，上海市衛生和健康發展研究中心青年專家，長期從事社區衛生服務、家庭醫生制度改革與發展的研究。