冠心病患者舌象與冠脈病變程度的相關(guān)性研究與展望

胡亮亮，李媛媛，趙倩倩，郭 睿，錢 鵬，王憶勤，燕海霞

（上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院上海市健康辨識與評估重點實驗室，上海 201203）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄或者阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或者壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。“健康中國2030”規(guī)劃綱要強調(diào)要開展心血管疾病的風險評估和分層，為臨床制定個性化治療方案提供依據(jù)[1]。

冠心病屬中醫(yī)學胸痹心痛病等范疇。胸痹病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞?本臟》記載：“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹。”但根據(jù)原文，此“胸痹”是包括了“心痹”與“肺痹”在內(nèi)的所有胸部疼痛性疾病。《素問?藏氣法時論篇》記載：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”張仲景在《金匱要略》中首次將胸痹作為一個獨立的疾病論述，其臨床表現(xiàn)包括“胸中氣塞”、“留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”、“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣不得臥，心痛徹背”等癥狀。中醫(yī)辨證治療冠心病有其獨特優(yōu)勢。冠心病的臨床辨證以四診信息為依據(jù)。因此，四診信息與冠心病的病情輕重密切相關(guān)。本文對冠心病舌診信息與其冠狀動脈病變程度的相關(guān)性研究進行綜述。

1 舌質(zhì)舌苔變化與冠脈病變程度的相關(guān)性研究

汪濤等觀察了160例冠心病患者的舌象特征及中醫(yī)證型，并將其與冠脈造影結(jié)果進行對比。研究結(jié)果顯示冠心病組患者心血瘀阻證、痰濁壅塞證較冠脈造影正常組顯著增多，且心血瘀阻證患者數(shù)量隨冠狀動脈病變血管數(shù)增加而增加；冠心病組患者淡黯舌、紫黯舌及黯紅舌較冠脈造影正常組顯著增多，淡黯舌患者數(shù)量隨冠狀動脈病變血管數(shù)增加而增加。研究結(jié)果提示冠心病患者的舌象及證型改變與冠狀動脈的病變程度具有一定的相關(guān)性[2-3]。呂洋等研究發(fā)現(xiàn)淡紅舌與冠狀動脈支數(shù)及冠脈狹窄程度呈負相關(guān)，紫舌患者冠脈血管病變程度最重，差異有統(tǒng)計學意義。厚苔患者冠脈病變程度相對最重。膩苔與冠脈病變指數(shù)呈正相關(guān)，冠脈狹窄程度最重，潤苔與冠脈病變支數(shù)呈負相關(guān)，冠脈狹窄最輕。研究結(jié)果提示冠心病患者舌象與冠脈造影結(jié)果存在相關(guān)性，通過觀察冠心病患者舌象，有助于判斷疾病特點、病情輕重及預后，指導冠心病患者的臨床治療[4-5]。

史益平研究發(fā)現(xiàn)紫舌組、暗紅舌組冠脈造影術(shù)陽性率明顯高于淡紅舌，且以暗紅舌組陽性率最高。研究結(jié)果提示舌象變化與心臟病變之間有一定的相關(guān)性，可為心血管疾病的臨床診斷治療等提供參考依據(jù)[6]。王金平探討了慢性穩(wěn)定性冠心病患者的冠脈病變程度（Gensini積分）與舌象的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示：紫舌、紅舌、淡白舌、淡紅舌組的冠脈Gensini積分依次降低，其中紫舌組冠脈Gensini積分明顯高于淡白舌組、紅舌組、淡紅舌組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；不同舌苔組的冠脈Gensini積分比較，厚膩苔組＞少苔組＞薄苔組，其中厚膩苔組冠脈Gensini積分顯著高于薄苔組、少苔組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），少苔組冠脈Gensini積分亦顯著高于薄苔組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。冠脈Gensini積分與紫舌、厚膩苔呈顯著正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），與薄苔、淡紅舌呈負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。研究結(jié)果提示，舌象表現(xiàn)為紫舌或厚膩苔的冠心病患者，其冠脈病變可能更嚴重、心功能更差、血管內(nèi)皮功能損傷更明顯[7]。

周劍如等探討了冠心病患者舌質(zhì)變化與SYNTAX積分的相干性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病患者瘀血舌質(zhì)的比例較高[8]。周國興等探討了冠心病患者舌象改變與多排螺旋CT冠脈成像的相關(guān)性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冠心病患者以暗紅舌、薄白苔最多見。舌象改變與冠脈病變的相關(guān)性表現(xiàn)：（1）冠脈病變支數(shù)規(guī)律為淡紅舌、紅舌、薄白苔、白膩苔以冠脈單支病變?yōu)橹鳎话导t舌、少苔、無苔以多支病變?yōu)橹鳎稽S膩苔可見單支和多支病變。（2）冠脈狹窄程度規(guī)律為紅舌、薄白苔、白膩苔以輕度狹窄為主；暗紅舌、黃膩苔、少苔、無苔以中度狹窄為主。（3）冠脈病變分布規(guī)律為暗紅舌、淡紅舌的冠脈前降支病變率高；紅舌的冠脈前降支、右冠脈病變率高[9]。李敬華等研究發(fā)現(xiàn)冠心病不同心功能狀態(tài)患者的舌質(zhì)顏色和舌苔顏色、質(zhì)地有明顯差異；舌苔質(zhì)地改變與超聲心動圖中節(jié)段性室壁異常段數(shù)有相關(guān)性；隨著心臟射血分數(shù)的減低，舌質(zhì)顏色及舌苔厚度有明顯改變[10]。

馬晶晶等探討了冠心病舌象信息與冠心病動脈病變之間的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，舌下脈絡瘀滯、白苔者以冠脈前降支病變?yōu)橹鳎嘞旅}絡瘀滯、暗淡舌者以冠脈回旋支病變?yōu)橹鳎鳇c舌、白苔者右冠狀動脈病變?yōu)橹鳌Ｑ芯拷Y(jié)果提示冠心病舌象信息與冠脈造影結(jié)果之間存在一定相關(guān)性[11]。鄧東等通過臨床流行病學調(diào)查了解冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者的中醫(yī)證候要素分布規(guī)律。研究結(jié)果顯示，隨著冠脈病變支數(shù)增多，舌象呈現(xiàn)相應變化，紫舌逐漸增多，紅舌逐漸減少，苔黃、黃厚、厚逐漸減少，與冠心病患者久病多瘀的病機相吻合[12]。

2 舌下絡脈變化與冠脈病變程度的相關(guān)性研究

謝曉柳等觀察了80例冠心病患者的舌下絡脈長短、粗細、迂曲程度、顏色等特征，并分析冠狀動脈造影下動脈的病變支數(shù)與舌下絡脈特征的相關(guān)性。研究結(jié)果提示冠心病患者舌下絡脈的特征與健康對照組比較有顯著差異，表現(xiàn)為舌下絡脈較長、較粗、顏色紫暗、迂曲的特點。隨著冠心病患者冠狀動脈病變支數(shù)增加，舌下絡脈呈現(xiàn)長度越長、顏色越深、迂曲越明顯的變化趨勢[13]。田黎等分析了冠心病與舌下絡脈及耳折征的相關(guān)性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：68例冠心病患者中耳折征陽性者57.6%，舌下絡脈陽性者39.8%；耳折征、舌下絡脈均與年齡、冠脈病變的狹窄程度呈正相關(guān)；耳折征及舌下絡脈診斷冠心病的靈敏度分別為80.9%、69.1%，特異度分別為60.0%、82.2%，二者聯(lián)合診斷冠心病的靈敏度稍下降為61.8%，但特異度高達90%。采用logistic回歸分析，在校正傳統(tǒng)冠心病危險因素后，耳折征，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）及舌下絡脈，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）是預測冠心病的獨立危險因素。研究結(jié)果提示舌下絡脈及耳折征對冠心病均具有一定的診斷價值，可能為預測冠心病的指征[14]。

戚璐等觀察了冠心病患者舌下絡脈變化與冠狀動脈CT成像檢查的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示，冠狀動脈狹窄陽性組舌下絡脈異常率高達87.5%。舌下絡脈變化與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)，隨著病變的冠狀動脈支數(shù)增加，舌下絡脈呈現(xiàn)迂曲程度加重及增粗、瘀斑、隆起等改變[15]。劉悅探討了冠脈病變與舌底脈絡的相關(guān)性。研究結(jié)果提示，冠心病患者的舌底絡脈分級與病程長短、冠狀動脈病變支數(shù)均呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系[16]。謝曉柳觀察了冠心病患者冠脈造影或CT下冠脈病變情況與舌底絡脈長短、顏色、迂曲程度的相關(guān)性。研究結(jié)果提示，冠狀動脈病變支數(shù)與舌底絡脈的長短、顏色深淺、迂曲程度均呈正相關(guān)，即冠脈病變支數(shù)越多，舌底絡脈越長、顏色越深、迂曲程度越嚴重[17]。

3 問題與展望

《素問》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通。”《醫(yī)學正傳》：“有真心痛者，大寒觸犯心君。”《醫(yī)門法律》云：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”《類證治裁》云：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也。”中醫(yī)辨證治療冠心病有其獨特優(yōu)勢。冠心病的臨床辨證以四診信息為依據(jù)。因此，四診信息與冠心病的病情輕重密切相關(guān)。但目前研究仍存在一些問題：（1）現(xiàn)有研究以小樣本臨床觀察為主，缺乏大樣本、多中心的規(guī)范研究，研究結(jié)果難以推廣應用；（2）現(xiàn)有研究中舌象觀察以專家主觀判讀為主，受限于環(huán)境、醫(yī)生經(jīng)驗等因素影響，研究結(jié)果難以重復，影響其臨床應用；（3）目前冠心病中醫(yī)辨證分型標準尚不統(tǒng)一，且較少采用明確的診斷條件表述。進一步研究可從以下幾方面開展工作：（1）開展大樣本、多中心的臨床研究，進行規(guī)范的研究設計，以期提供有效指導臨床決策和實踐的最可靠證據(jù)；（2）目前中醫(yī)舌診客觀化研究已取得了很大的進展，研究較深入，可以探討客觀的舌象參數(shù)與冠狀動脈病變之間的相關(guān)性研究；（3）加強冠心病辨證分型的規(guī)范化研究。