范永升應用金匱腎氣丸加減治療強直性脊柱炎經驗舉隅

浙江中醫藥大學 杭州 310053

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一種以中軸脊柱受累為主的慢性炎癥性疾病，以炎性腰痛表現為特點。本病可因韌帶、椎間盤鈣化，關節滑膜增生，最終發展為骨性強直[1]。在中醫學中，根據AS辨證要點，可將其歸入“大僂”“歷節病”范疇。目前西醫治療主要采用非甾體抗炎藥、糖皮質激素、生物制劑以及抗風濕藥和手術治療，這種治療可以使AS的病情部分緩解，但存在較嚴重的不良反應。導師范永升教授是首屆全國名中醫，從事中醫臨床及科研工作40余年，學驗俱豐，本人有幸侍診左右，現將其以金匱腎氣丸加減治療AS的經驗介紹如下，供同道參考借鑒。

1 病因病機

中醫學雖無AS病名的記載，但通過文獻查閱，可將其歸為中醫“大僂”“骨痹”“歷節病”范疇。早在《素問·痹論》中就有關于類似AS的記載:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹。”《素問·脈要精微論》云：“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”腎為先天之本，在體合骨，而脊柱乃一身之骨主，若腎精充盛豐厚，可見骨健脊堅、筋韌勁強，反之若腎精不榮，骨失所養，則髓不能滿，脊強厥冷。此外督脈循脊入骶、貫脊屬腎，督脈為腎所主，為“陽脈之海”，二者一榮俱榮。若督陽虧耗，腎之元氣不足以溫煦經絡，則脊強反折。腎藏命門之火，而根據五行相乘，腎虛至極則脾土反乘，故曰“歲水不及，濕乃大行”，即示當腎之真陽不足不能鼓舞脾陽之時，水濕內生或外濕犯于機體，濕邪阻滯筋絡，流注關節，久而不愈。濕邪易兼夾風、寒而致病，這是濕邪的性質所決定的。《素問·六元正紀大論》記載,“感于寒，則病人關節緊固，腰脽痛，寒濕持于氣交而為疾也”。本病病位多位于腰骶脊柱，背為陽，腰者腎之外候，督脈總督一身陽經之陽氣，循行于脊背，若腎陽不足，督脈失養，寒濕之氣易感，筋骨失榮，氣機閉阻，疼痛加重，甚至寒濕直中少陰，更見寒在骨髓也，故臨床多見腎虛督寒、寒濕閉阻之證。

范老師認為本病病因病機可概括為腎督虧虛為本，風寒濕邪為標。患者先天稟賦不足，素體虛弱，腎精虧虛，督脈失養，外邪乘虛而入，深侵腎督，氣血凝滯，痹阻筋脈、骨節、肌肉，發為本病。

2 治則治法

本病既為內外合邪致病，腎虧督虛是致病內因，“治病求于本”，范老師認為，補腎溫督之法應貫穿本病治療始終。腎為封藏之本，其充在骨，腎虧髓減，髓空而不能養骨，加之督脈失溫，開闔不利，脊背筋骨松懈而強直變形，因此治療需時時不忘溫補腎督。腎陽如薪，脾陽如釜，丹田之火上蒸脾土則中焦自治，然本病腎中元陽虧虛，故脾陽不得真陽溫煦而運化失權，致寒濕內生，甚至招致風寒濕邪客居于內，留邪不去，故范老師根據臨床辨證，視患者的疾病側重而定，巧用溫腎化濕、健脾利濕、祛風除濕、芳香化濕、溫中化濕之法。因寒濕拘攣筋骨血脈，深侵關節經絡，痰瘀膠結于筋骨之間，關節不仁不用，弓背畸變強直，這為從“通絡”入手治療AS提供了充足的理論依據。范老師認為AS應當標本同治，攻補兼施，遵從“溫腎通絡化濕”之法，適時佐以祛風、化痰、活血之品。

3 用藥特點分析

3.1 金匱腎氣丸組方探析 金匱腎氣丸又名腎氣丸，始載于漢代張仲景所著《金匱要略》[2]75。在《金匱要略》中，腎氣丸出現在歷節、消渴、微飲、轉胞、腳氣5種不同疾病中，雖為5種不同疾病，但病機均為腎氣虧虛，火不暖土，水寒土濕，水濕氣化不利。腎氣與腎精為同一物質的不同形式，腎精是腎氣的物質基礎，氣為陽、精為陰。因“陽不能自立，必得陰而后立”，故運用金匱腎氣丸中厚味之干地黃入腎經滋補腎陰，補腎精以益固本，再施以溫腎之附子，徐圖緩進，此為“陰中求陽”之意。腎藏精而不瀉，若腎精虧耗，則固澀必有失職，原方中山萸肉入肝、腎經，可補肝腎之精血，山藥味香醒脾、甘補陽氣，從內濕根源入手，使中焦脾土旺盛，收脾旺濕消之效。方中桂枝與澤瀉、茯苓等通利之品相合，既消補益滯塞之礙，又發揮“通陽不在溫，而在利小便”的作用。丹皮與茯苓、桂枝配伍，共奏“溫通經脈、緩消積瘀”之效。吳琪等[3]通過實驗證明丹皮中含有的丹皮酚可通過逆轉滑膜細胞成骨分化，從而起到AS的改善防治作用。全方補中有泄，動靜結合，調補陰陽，滋化綿綿不絕之腎氣。

3.2 隨癥加減 范老師在本病的治療中，注重“溫腎、通絡、化濕”之法，金匱腎氣丸補腎氣、溫經脈、利濕濁，治療中可隨證加減。若患者腰骶、足跟部冷痛僵硬明顯，平素便溏晨起腹瀉，可加用溫腎陽、強筋骨而止遺瀉之藥，如菟絲子、杜仲、仙靈脾、補骨脂等溫陽助火之品。《玉楸藥解》曾記載：“杜仲，益肝腎，養筋骨，去關節濕淫，治腰膝酸痛，腿足拘攣。”[4]此外，范老師認為杜仲可補腎強督，主腰脊酸疼，可引藥直達病所，故臨床上常用杜仲30g。現代實驗研究表明，杜仲可促進成骨細胞增殖，誘導其向成骨方向分化[5]。苦辛溫之補骨脂，《本草經疏》言其“能暖水臟，陰中生陽，為壯火益土之要藥也”[6]。劉穎等[7]經過動物實驗證明，補骨脂生藥組、水提物組和藥渣組的骨密度結果均高于對照組，各給藥組的骨連接度和骨小梁數均顯著高于模型組。此與《本草綱目》記載的使“骨髓充實”的功效是一致的[8]。范老師認為本病以腎氣不足、督脈失溫為本，溫藥可憑其溫煦推動之力，調補陰陽失衡，溫煦筋脈拘攣。然患者病理產物中濕邪亦不可忽視，且濕邪為陰邪。《金匱要略》記載：“病痰飲者，當以溫藥和之。”[2]125濕邪易傷脾土，脾虛更易致濕，故范老師認為“化濕”之法在本病治療中十分關鍵，因而常配伍健脾化濕之白術、扁豆、砂仁。若患者因久居濕地或喜食生冷而感受外濕，致濕邪困遏清陽，阻滯經絡，范老師常用風藥，如祛風除濕之羌活、秦艽、豨簽草、威靈仙等。本病病位常在腰骶、脊柱，腰脊骶胯之筋脈關節失于陽氣布司，又夾受外邪，久而痹阻氣血筋脈，故“通絡”法必不可少，常用辛溫通絡的細辛、川烏、桂枝、片姜黃等。久病入絡，范老師運用蟲類藥治療AS時，常用辛咸微溫之白僵蠶、甘咸氣平之烏梢蛇，辛善走竄，咸能攻堅，取其“靈動迅速、搜剔絡邪”之功，為搜剔經絡壅滯瘀結行而有效之法。現代藥理研究顯示，烏梢蛇對關節的治療作用可通過降低TNF－α、IL－1、IL－6 等炎性細胞因子水平實現[9]。白僵蠶可明顯降低小鼠血中IL-1β水平，改善炎癥，作用優于雷公藤多苷組、潑尼松片組，用于臨床上多種關節疾病[10]。因此，攻剔久病入絡、絡瘀蘊結之病證，非蟲蟻搜逐之品莫屬。

4 驗案舉隅

4.1 案一 夏某某，男，21歲。2018年1月6日初診。主訴：腰骶部持續性隱痛3月余。患者于3月前外感后出現背部、腰部以及髖關節部位隱隱作痛，1月前至浙醫二院就診，查 ANA（-）、RF（-）、HLA-B27（+），骶髂關節CT示兩側骶髂關節炎考慮。根據癥狀及體征，當時診斷為AS，出院時柳氮磺胺吡啶片及非甾體類抗炎藥口服，1月后背部腰骶疼痛癥狀無明顯改善。現患者腰背部不適，以上背部、髖部為甚，納可，便溏，日3行，因夜間疼痛影響睡眠故寐差，小便清長，舌質淡紅，苔剝，脈沉細。西醫診斷：AS；中醫診斷：歷節病，證屬脾腎陽虛、寒濕阻絡。治以溫腎通絡，健脾化濕。方用金匱腎氣丸加減：干地黃12g，淮山藥15g，茯苓 15g，澤瀉 12g，菟絲子 12g，淡附片（先煎）6g，桂枝 9g，炒白芍 20g，杜仲 30g，川牛膝 9g，烏梢蛇9g，佛手 9g，白僵蠶 9g，炒白術 15g，仙靈脾 10g，川芎12g。14劑，每日1劑，早晚分服。2018年1月20日二診時患者自訴腰背部疼痛癥狀較前稍有減輕，但仍有腰背骶髂僵硬癥狀，大便稀，稍偏粘滯，但每日排便次數減少為一至二行，舌質淡紅，苔剝，脈沉細，仍擬溫腎通絡、健脾化濕為治，原方加木瓜9g、炒雞內金10g，繼服14劑，每日1劑，早晚分服。2018年2月3日三診，患者訴疼痛程度大減，腰背痛偶作，頻率明顯降低，因疼痛緩解故寐況改善，大便溏瀉癥狀基本已消，唯有受涼時偶有大便偏稀，小便無殊，近日稍有乏力，余癥可，舌質淡紅，苔薄中剝，脈沉細，效不更方，在原方治療基礎上，加用制黃精12g，繼服14劑。隨訪患者病情穩定，因學習忙碌，曾多次轉方續服多劑鞏固療效，現腰背部僵痛不適已消，二便無殊。

按語：患者平素脾腎陽虛，當風受邪引發本病。先天稟賦不足，腎精虧虛不足以化生一身之陽氣，督脈失溫，內外合邪，致筋脈受寒拘急收引作痛。故本方在金匱腎氣丸原方的基礎上又加用補火溫陽之藥，滋補肝腎之菟絲子助陽之旺，又不損陰液，辛潤之仙靈脾振作元陽，堅補腰膝。助火生陽之品若過用，易致相火上沖，故范老師此處運用杜仲、川牛膝合用，使藥達病所，引火歸原。《本草匯言》曾言,“腰膝之疼，非杜仲不除”[11]，配伍川牛膝，亦取其“下行”之性。脾陽根于腎陽，脾腎陽氣本應互相資生，若腎之陽氣不充，則脾失健運不足以制水，易見脾虛濕滯之腹瀉。白術為安脾胃之佳品，方中以炒白術15g健脾燥濕，必要時可加至30g。且白術與原方中之茯苓配伍，一運一利，更益健脾運濕之力。溫腎健脾化濕之外，范老師也不忘通絡大法，以血中氣藥之川芎活血行氣，以辛溫之佛手和胃理氣，以辛咸之烏梢蛇、白僵蠶散結通絡。二診時，患者諸癥減，腰骶僵硬之癥偶作，便質仍稀，范老師因證制宜，在前方基礎上加用木瓜以舒筋解僵，雞內金以健脾治瀉。三診時，諸癥穩定，“治病必求于本”，故配以補虛填精之制黃精12g，以達標本兼顧之效。

4.2 案二 呂某某，男，56歲。2017年12月23日初診。主訴：確診為AS9年余，發現尿常規異常2天。輔檢示尿蛋白（±），骨密度示骨質疏松，自訴腰骶轉側不利，稍有酸痛，下肢行走乏力，納寐可，二便無殊，舌質淡暗紅，苔薄，脈沉細。西醫診斷：AS，骨質疏松；中醫診斷：歷節病，證屬腎精虧虛、寒濕閉阻。擬益腎通絡利濕為治，予金匱腎氣丸加減：干地黃12g，淮山藥15g，丹皮 10g，茯苓 15g，澤瀉 10g，杜仲 30g，生黃芪30g，仙靈脾 12g，淡附片（先煎）6g，金櫻子 30g，生米仁10g，桑寄生12g，佛手9g。14劑，每日1劑，早晚分服。2018年1月6日二診時患者自訴關節癥狀好轉，再次復查尿常規，見尿蛋白（-）、尿隱血（1+），舌質淡暗紅，苔薄，脈細。擬在原方基礎上加用清虛熱止血之品。原方加黃柏6g、旱蓮草15g，繼服14貼，以助補腎通絡化濕之功。1月20日三診時患者諸癥尚可，復查尿常規無殊，去苦寒之黃柏，守方再服14帖。

按語：腎主封藏，藏精而不瀉，患者腎精虧虛則固藏失司，脾胃虛弱則無以化生，清陽不升，濁陰下降，腎之精氣外泄則見尿蛋白，故以金匱腎氣丸為基礎，去桂枝以防燥化太過。黃芪為補氣之圣藥，范老師常用黃芪18g配伍桂枝以調和營衛，而此處加大黃芪的用量，增其“補中升清”之力，且此方已去桂枝，黃芪加量可揚長抑短，消干地黃寒涼之虞。現代藥理研究表明黃芪通過上調足細胞結構相關蛋白nephrin和podocin的表達，進而發揮其降低尿蛋白水平的作用[12]。范老師為增補腎固澀之力，加用金櫻子30g，令精氣自斂，《本草備要》謂其“酸澀，入脾肺腎三經，固精秘氣，治夢泄遺精”[13]。羅俊華、姜輝[14]等人通過動物實驗證實金櫻子能夠使阿霉素腎病大鼠尿白蛋白/尿肌酐比值明顯降低（P＜0.05），可能與其能降低腎組織中血栓素 A2（TXA2）含量，升高前列環素（PGI2）水平,恢復TXA2與PGI2平衡有關，從而改善腎臟血流動力學，減少蛋白尿形成，保護腎功能。患者腎精不足以榮養骨髓，見骨松不健，故治以補腎固本，方中運用杜仲30g、桑寄生12g以堅筋骨。本方加用生米仁10g，取其“甘能補脾，淡能滲濕”之效，扶正祛邪兼顧，有“利而不傷、補而不滯”的特點。二診時，患者自訴關節作痛稍有好轉，但輔檢示尿隱血（1+），范老師考慮此為腎精虧虛、虛火灼絡之象，相機權變，暫用苦寒之黃柏瀉下焦虛火，從本論治，再配伍旱蓮草既能除熱又能止血，二者相伍，標本兼顧，治血尿之效彌彰。三診患者諸癥緩解，乃去黃柏，沿用上方繼服14帖，無不適，遂停藥。

5 結語

中醫學在AS這一領域有自己的優勢與特色，且前景廣闊，若能與西藥聯合，對病情的控制及預后當有所裨益。范老師溯端竟委，對AS的認識豐富且獨到，在臨床實踐上治療效果顯著，這與范老師深入研究古籍經典的同時結合現代醫學進展成果不無關系。不同的患者有時在病史、病程進展、體質、兼證、臨床表現方面迥然有異，范老師能在辨病時抓住該病“腎虛督寒”這一主要矛盾以及“正虛邪侵”這一病機關鍵，再根據不同病人的證候所需，靈活用藥，隨證而變，故收效顯著。