鄭小偉教授治療頑固性咳嗽經驗淺析

浙江中醫藥大學基礎醫學院 杭州 310053

頑固性咳嗽是一種常見于外感病后，以咳嗽為主要癥狀，時間持續4周以上，伴或不伴其他癥狀與體征，胸片等實驗室檢查無明顯異常，臨床上常規使用止咳化痰藥及抗生素或抗病毒治療效果不顯著的疾病[1]?，F代醫學常診斷為慢性支氣管炎、慢性遷延性肺炎、喉源性咳嗽、變異性哮喘等[2]。患者常因寒冷、異味刺激、情志、藥物等誘因致咳嗽加重。近年來，大氣污染、過敏原增多、抗生素濫用等多種因素使咳嗽的病因復雜化，導致臨床診治難度加大，出現咳嗽久治不愈的現象，且病例有增多的趨勢。鄭小偉教授三十余年來專注于呼吸系統疾病的診治和研究，尤其是對于咳嗽的治療有著豐富的經驗和獨到的見解，在頑固性咳嗽的治療上用藥獨具特色，屢起沉疴。茲將鄭師治療頑固性咳嗽的部分經驗整理如下，以饗讀者。

1 病因病機

頑固性咳嗽屬中醫“咳嗽”“久咳”范疇。《醫學心悟》云：“咳嗽屬金，譬如鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙煿之火自內攻之則鳴。”[3]146有外邪犯肺，肺氣上逆而咳；有肺臟虛弱，氣陰虧虛而咳；有內傷雜病，損及于肺而咳，如此，病機錯雜，久治難愈，成為頑固性咳嗽。

現代醫學并未將咳嗽作為獨立疾病，僅將其作為一個癥狀論述，而引起頑固性咳嗽的病因眾多，其病理生理機制更為復雜，治療上難免捉襟見肘。鄭師臨床觀察發現，冬春寒冷、夏秋貪涼，風寒侵襲，濫用抗生素和清熱解毒中藥，以及患者自身不重調養，致肺氣郁閉，咳嗽遷延；另一方面，先天稟賦不足，后天勞累失養，臟腑失調，肺為嬌臟，最易也最先受邪，極易引發咳嗽，且難治。鄭師從多年臨床經驗出發，認為頑固性咳嗽的主要病機在于肺、脾、腎功能失調，應從清肺祛風、健脾化痰、補腎固本三個方面入手。

2 論治經驗

2.1 清肺止咳，祛風止癢 《景岳全書·咳嗽》云：“咳證雖多，無非肺病?！盵4]鄭師深以為然，認為咳嗽總關乎肺，外感內傷，均損及肺，致肺氣上逆，發為咳嗽。《素問·風論》曰：“風者，百病之長也，至其變化，乃生他病也?！鳖B固性咳嗽常見于外感之后，風邪侵襲，郁遏咽喉，則咽癢咳嗽難止，治療不當，遺留夙根，遷延難愈。鄭師認為，清肺止咳的同時需重視祛風止癢，理由如下：（1）頑固性咳嗽多由外感引發，使用祛風藥有利于在疾病早期祛除病因；（2）祛風藥藥性多屬辛散，可宣發肺氣，防止痰瘀等病理產物滯留；（3）祛風藥可載藥上行，通達華蓋；（4）祛風藥多有止癢功效，可有效緩解咽癢咳嗽；（5）現代醫學認為風邪所致咳嗽多與變態反應有關，而現代藥理學研究證實祛風藥有良好的抗變態反應作用[5]。故鄭師臨床上常用荊芥、防風、地膚子、白鮮皮、苦參、蟬蛻、僵蠶之屬，并結合多年經驗，創立“癢咳寧方”，臨床應用收效良好。

2.2 健脾祛痰，理氣止咳 咳嗽，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。素有脾為生痰之源，肺為貯痰之器之說。鄭師從病因病機出發，認為咳嗽久治不愈亦與脾相關：（1）脾虛濕盛，津液布散失司，濕濁內生，聚濕為痰，貯存于肺，則引發咳嗽；（2）脾胃氣機不暢，則肺的宣發肅降失常，肺氣上逆，發為咳嗽；（3）脾氣虧虛，氣血津液生化不足，導致肺失濡養，也會引發咳嗽。治當健脾祛痰、宣肺理氣?！夺t學心悟》云：“久咳不已，培土以生金?！盵3]148自古以來就有運用補脾益氣的方劑來治療咳嗽的案例，如六君子湯、參苓白術散等；也有現代研究表明健脾疏肺食療方可通過調節免疫平衡，減輕肺組織炎癥，祛除肺中夙痰[6]。鄭師從之借鑒，提出在健脾祛痰、降氣化痰的同時，還要注重理氣行痰，使痰除之有道，臨床常獲奇效。

2.3 補腎固本，扶正止咳 肺為氣之主，腎為氣之根，腎不納氣，則上逆為咳?！稌r病論·卷之四》云：“金能生水，水能潤金之妙?！盵7]鄭師認為無論是從其母子關系，還是腎為五臟之本來說，肺金失調，我們都應考慮腎水與其存在的關系。研究表明，老年慢性支氣管炎患者予以益肺補腎類中藥湯劑進行治療，療效顯著[8]。鄭師在此基礎上強調補腎需辨清氣血陰陽，提出辨明陰陽、補其元氣的治則：（1）肺腎氣虛，腎氣虧虛，攝納失司，肺氣無根，上逆為咳，治宜補腎納氣、斂肺止咳；（2）肺腎陽虛，陽虛失運，氣化失職，水飲內停，上逆為咳，治宜扶陽固本、溫肺止咳；（3）腎陰虧虛，虛火上浮，灼傷肺陰，金受火刑，上逆為咳，治宜滋陰育水、潤肺止咳。

3 典型病案

3.1 風邪滯肺、宣發不徹 患者李某，女，54歲，2017年9月21日初診。患者3個月前感冒后出現咳嗽，使用抗生素及各類止咳藥物均無明顯效果，胸片檢查肺部無明顯異常，患者自訴咽癢咳嗽，咳甚時有痙攣感，偶有少量白痰。聲音啞，偶有干嘔，睡眠胃口均受影響，他處門診診斷為喉源性咳嗽，予以止咳化痰中藥治療咳嗽稍有減輕。舌紅、苔稍厚、脈弦。鄭師認為此為風邪滯肺、宣發不徹，簡單的消炎或止咳已無法起效，治宜清肺止咳、祛風止癢。予以癢咳寧方加味：野蕎麥根15g，金銀花12g，魚腥草25g，浙貝母9g，桑白皮 12g，苦杏仁 9g，北沙參 9g，麥冬 12g，木蝴蝶 3g，蟬蛻 6g，薄荷 9g，炙甘草 6g，荊芥 30g，炒枳殼 30g，地膚子30g，白鮮皮15g。共7劑，水煎服，囑患者忌食辛辣及海鮮。

2017年9月28日二診?；颊甙Y狀明顯減輕，原方再進7劑，癥狀基本得到控制。

2017年10月4日三診。咳嗽已經得到控制，加藏青果6g利咽，囑患者預防感冒。兩周后隨訪，患者訴再無復發。

按：患者證屬風邪滯肺、宣發不徹，鄭師運用荊芥、薄荷、地膚子、白鮮皮、桑白皮、蟬蛻祛風止癢，苦杏仁、浙貝母、北沙參、麥冬潤肺降氣，配伍野蕎麥根、金銀花、魚腥草清熱化痰，木蝴蝶、炙甘草利咽，炒枳殼護胃理氣。服藥后患者癥狀得以控制。

3.2 脾虛濕困、痰氣郁結 患者王某，女，31歲，2018年6月4日初診。患者自訴咳痰3年余，痰色白質粘，體重倦怠，余尚可，舌紅苔白膩、脈弦滑。他處門診診斷為慢性咽炎，抗感染及鎮咳祛痰治療效果不佳。鄭師認為此為痰濁阻肺，咳嗽源于痰，治宜健脾祛痰、理氣止咳。予以六君子湯合三子養親湯加味：人參12g，白術 12g，茯苓 12g，陳皮 12g，白芥子 12g，蘇子 12g，萊菔子12g，法半夏12g，化橘紅12g，炙甘草6g。共7劑，水煎服。

2018年6月11日二診。患者訴咳嗽較前好轉，咳嗽減少，痰量稍增加，身體困重仍明顯，睡眠欠佳，余無所苦。原方加夜交藤20g安神。后患者癥狀好轉，一直隨訪治療，兩個月后癥狀消失。

按：患者證屬脾虛濕困、痰氣郁結，鄭師在化痰止咳的同時，兼顧健脾祛痰、理氣行痰。予六君子湯健脾以祛痰之根，三子養親湯行氣行痰，加法半夏、化橘紅祛已成之痰，三管齊下。待二診時，其他癥狀均有所緩解，而痰量增多，并非病情加重，而是肺中之痰徐徐排盡，繼續祛痰，其癥狀必除。

3.3 肺腎氣虛 患者張某，男，61歲，2018年8月3日初診?；颊咦栽V咳嗽，氣喘，夜間加重，痰白質稀，乏力嗜臥，腰酸，夜尿頻，舌淡苔薄白，脈弱。西醫未明確診斷，診斷為變異性哮喘，對癥以支氣管擴張劑治療，咳喘嗽發作緩解，但無法治愈，故尋求中醫治療。鄭師認為此病源于肺腎氣虛，治宜補腎納氣、斂肺止咳。予以固本咳喘湯加味：茯苓12g，炒白術12g，北五味子 12g，麥冬 12g，補骨脂 12g，冬花 12g，苦杏仁9g，蛤蚧12g，黨參15g，炙甘草6g。共7劑，水煎服。

2018年8月10日二診?；颊咴V夜間咳嗽較前好轉，咳喘減少，腰酸怕冷稍緩解，夜尿仍多，余尚可。原方加杜仲20g、狗脊15g固尿。

2018年8月17日三診時患者癥狀均好轉，調理3個月后患者無明顯不適。

按：患者證屬肺腎氣虛，鄭師認為治療上宜將補腎納氣與斂肺止咳結合起來，白術、茯苓健脾燥濕化痰，五味子、補骨脂補腎納氣，麥冬潤肺，黨參、甘草炙用益氣健脾，冬花、苦杏仁調理肺氣，蛤蚧平喘止咳，上下同治，標本兼顧，療效顯著。

4 結語

《內經》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！笨人圆C復雜，治療不易，而頑固性咳嗽則是難上加難，且咳嗽日久，耗損正氣，本虛與標實又互為因果，相互影響，病因病機更加復雜。鄭師強調治療頑固性咳嗽要審因論治、辨證論治，不能一味止咳，貽誤病情，且咳嗽變癥百出，在治療上從咳嗽最基礎的病機出發，化繁為簡，回歸到與咳嗽聯系最為緊密的肺、脾、腎三臟，咳而咽癢治在肺，咳而痰多治在脾，咳而虛喘治在腎，論治上把握關鍵，鄭師的經驗值得臨床推廣學習。