顧錫鎮教授治療頸動脈粥樣硬化經驗

陳果然顧錫鎮

1.南京中醫藥大學 南京 210029 2.南京中醫藥大學附屬醫院

頸動脈粥樣硬化是神經內科常見病，可以引起頸動脈內膜中層厚度增加，導致斑塊形成和頸動脈狹窄，與腦血管意外密切相關。據統計，88%的缺血性腦血管病可誘發卒中，而其中近50%的卒中患者存在顱內或顱外動脈粥樣硬化性病變，而20%的患者存在頸部大動脈重度狹窄[1]。目前頸動脈粥樣硬化的內科治療主要包括他汀類藥物、抗血小板藥物及抗氧化藥物的應用，對血管管腔嚴重狹窄的患者則主張外科手術治療。這些治療方法均存在一定的不良反應，如誘發肝酶升高、導致出血或損傷血管等。近年來，中醫藥也越來越多地應用于頸動脈粥樣硬化的治療中，與西醫治療比較，其具有副作用小、安全性高的優勢。

顧錫鎮教授是江蘇省中醫院腦病中心主任中醫師，師從著名國醫大師周仲瑛教授。顧教授從事神經內科臨床工作數十載，在治療頸動脈粥樣硬化方面積累了豐富的臨床經驗，善于從肝腎陰虛、痰瘀阻絡角度分析頸動脈粥樣硬化的病機，以益腎養肝、化痰通瘀為治法，臨床療效確切。筆者有幸跟師顧教授，獲益良多，現將顧教授經驗整理如下。

1 審病機

中醫典籍本無與頸動脈粥樣硬化相似的病名記載，一般根據其發病時癥狀、體征，將其歸于“眩暈”“頭痛”范疇。顧教授認為，頸動脈粥樣硬化形成原因比較復雜，一般與飲食不節、情志失調、先天不足、年老體衰、外邪侵襲等有關?！饵S帝內經》記載“年過四十，陰氣自半”，當人體因年齡漸增而致衰老時，臟腑的生理功能也日漸衰憊，導致體內陰氣不足，在諸多致病因素的作用下，發為本病。其中，臟腑陰氣不足又主要表現在肝腎二臟。肝腎之陰不足可以影響人體氣血津液的運行輸布，形成痰濁瘀血，痹阻脈絡。肝藏血，主疏泄，肝陰虛導致肝藏血失職，同時也因氣血關系使肝氣疏泄失常，影響全身血液的運行，形成瘀血。腎陰不足，則機體陰液不足，全身脈絡失于濡養，血液干枯而發為血瘀；陰液不足，運行失暢，又使水液停留，產生痰濁。痰、瘀搏結形成的頸部血管內斑塊，亦可影響體內血液運行，使肝腎功能失職，導致肝腎陰虛的發生?？梢?，頸動脈粥樣硬化和肝腎陰虛有著密不可分的聯系。對于本病而言，臟腑功能失調為本，痰瘀搏結形成斑塊為標，屬本虛標實之證，因此顧教授認為頸動脈粥樣硬化病機最終可以責之于肝腎陰虛、痰瘀阻絡。

2 明治法

頸動脈粥樣硬化好發于中老年人，患者年事已高導致肝腎陰虛，而痰瘀膠結則形成斑塊，故顧教授認為應以益腎養肝、化痰通瘀為治療大法。具體而言，可分為益腎養肝和化痰通瘀兩個方面，共同起到標本兼治的作用。

2.1 平補肝腎，養陰為要 在益腎養肝方面，顧教授認為，本病患者體質多虛弱，故補法以平補為主，使肝腎陰精充足以濡養脈絡。制首烏、桑寄生是平補肝腎的首選藥物。何首烏性溫味苦，《本草綱目》載：“能養血益肝，固精益腎?！盵2]現代藥理學研究也證實，何首烏主要提取物二苯乙烯苷類成分具有抗氧化、延緩衰老及提高免疫力的作用[3]。制首烏由何首烏拌黑豆汁或加入熟地一同蒸制后去熟地而成，經炮制后補肝益腎效果更強。顧教授認為制首烏有著較強的抗氧化作用，因而組方中以制首烏為君藥。桑寄生也具有平補肝腎作用，其性平味苦，補肝腎、強筋骨之力較強，又兼有益血之功，以利肢體脈絡。若患者陰虛癥狀較重時，可加予熟地、枸杞子、山藥等滋陰藥。熟地為滋補肝腎的要藥，性微溫味甘，《藥品化義》云：“熟地……能益心血，更補腎水?！盵4]枸杞子性平味甘，能壯腎中精氣，更有滋腎養肝之效。山藥性平味甘，有健脾益腎、養陰固澀之功。顧教授臨證如遇陰虛兼見納差等脾虛癥狀者，滋陰藥多配伍焦山楂、焦六曲、炒谷芽、炒麥芽、炙雞內金等，以防滋膩。

2.2 攻逐痰瘀，慎防傷正 頸動脈粥樣硬化進展形成的斑塊主要由頑痰瘀血形成，需要應用化痰通瘀效果明顯的藥物，但此時患者痰瘀久痹加之肝腎虧虛，不宜選用猛藥峻劑，可選擇藥力相對和緩的藥味長期應用，即所謂“祛瘀不傷正”。海藻、僵蠶可以軟堅散結，較其他化痰藥更能消脈管頑痰，因此顧教授常用二藥組成化痰藥對。海藻性寒味苦咸，具有軟堅散結之功，《本草崇原》載：“海藻，其味苦咸，其性寒潔，故主治經脈外內之堅結?！盵5]僵蠶性溫味咸，可以祛風化痰、軟堅散結，《本草求真》曰：“僵蠶，祛風散寒，燥濕化痰，溫行血脈之品?！盵6]二藥合用，軟堅散結力強，能祛膠著于脈管內的頑痰；同時寒溫相配、散收相濟，防止單一藥味藥性偏勝，耗傷正氣。對于脈管久瘀之血，需選破血消癥類活血化瘀藥，顧教授常用水蛭、鬼箭羽二味。水蛭性平味咸苦，歸肝經血分，《神農本草經》載其“主逐惡血、瘀血……破血逐瘀”[7]，能消脈管內久瘀之血。張錫純[8]在《醫學衷中參西錄》中曰：“（水蛭）其在生血之中，猶水中也，故生血不傷也……水蛭破瘀血，而不傷新血……凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損?！币虼?，水蛭在破血逐瘀的同時不傷新血及氣分，可以小劑量長期使用。鬼箭羽性寒味苦，能破血通經。郭永一等[9]總結分析了鬼箭羽的研究進展，文中引用了國醫大師張志遠的觀點，認為鬼箭羽“苦而不燥，寒而不涼，性峻而不猛，猛而不烈”。故水蛭、鬼箭羽合用，有破血通瘀之效而無祛瘀傷正之弊。

2.3 謹守病機，兼顧他證 本病患者一般病程較長，病勢纏綿，因此往往具體癥狀錯雜多變，其中尤以頭暈、頭痛等頭部癥狀最為典型。顧教授強調，頭暈頭痛等癥狀皆因痰瘀膠著于頸部脈管血絡，全身氣血無以上榮腦絡所致，故在遣方用藥上要謹守肝腎陰虛、痰瘀阻絡這一根本病機，以益腎養肝、化痰通瘀的治療大法為主，使肝腎之陰強盛，痰瘀既去，諸癥自然得解。臨證如遇兼有其他證型，且癥狀重、時間久、影響生活者，可以兼顧用藥以改善癥狀，濕熱較明顯者，可兼清熱利濕法，加入茯苓、黃連、黃芩等；氣滯較重者，可用理氣治法，采用陳皮、香附、烏藥等藥物；脾胃虛弱者，可輔以健脾和胃法，選用炒白術、雞內金、萊菔子等。

2.4 融會貫通，衷中參西 顧師在益腎養肝、化痰通瘀的治法基礎上，結合近年來現代藥理學研究成果，合理運用抗氧化、抗血栓作用強的中藥，作為治療本病的辨病用藥，取得了良好的療效。丹參性微寒，味苦，善活血祛瘀、養血安神，如《本草匯言》所言：“丹參，善治血分，去滯生新，調經順脈之藥也。”[10]現代研究表明，丹參成分丹參酮能夠抑制低密度脂蛋白氧化，降低脂質代謝酶活性，改善脂質代謝過程；丹參素能夠抑制膽固醇合成，降低氧化脂蛋白中丙二酮含量，進而避免血管狹窄、組織缺血而引發血栓[11]。葛根性涼味甘，具有解肌升清的功效，臨床一般用作解表藥，但近年來研究發現葛根中含有的葛根素具有抑制動脈硬化斑塊進展、抑制血管平滑肌增殖及抑制炎癥反應等抗動脈硬化的作用[12]。顧教授以葛根為重要經驗用藥，擬方常用葛根20～30g，以加強治療效果。

3 舉病案

患者石某，男，44歲，因“頭暈2月余”就診，初診于2018年3月29日。主訴：反復頭暈，發作時感覺頭部困重，天旋地轉，以枕部明顯，腰酸乏力，容易疲勞，納食較差，夜寐欠佳，夜寐夢多，二便調。舌暗紅，苔白膩，脈沉細。否認原發性高血壓病史、冠心病病史及藥物過敏史。頸動脈超聲示：右側頸動脈竇前后壁見不均勻回聲斑塊，較大的約10mm×2.2mm，左側頸動脈竇前后壁見不均勻回聲斑塊，較大的約9.0mm×1.6mm，彩色多普勒血流成像示斑塊處血流充盈缺損。四診合參，辨病屬眩暈病，辨證屬肝腎陰虛、痰瘀阻絡，治以益腎養肝、化痰通瘀。處方組成：制首烏20g，葛根30g，丹參30g，熟地15g，山藥15g，山萸肉12g，枸杞子12g，桑寄生 15g，鬼箭羽 10g，海藻 10g，水蛭 3g，僵蠶10g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2018年4月9日二診?；颊哳^暈癥狀有所好轉，發作時間較前縮短，夜寐轉安，舌脈同前，予原方去熟地、山藥，加焦山楂10g、焦六曲 10g、炙雞金10g，續服7劑。后續復診，治法上仍以益腎養肝、化痰通瘀為主，結合癥情變化加減用藥。服藥3個月后，患者頭暈不顯，余癥狀基本消失，目前仍續服中藥。

按：本案患者中年男性，平素勞倦過度，耗傷肝腎陰液，以致肝腎陰虛，體內氣血津液運行不暢，內生痰瘀之邪，膠結于頸部脈管，痹阻清竅，最終發為眩暈。初診處方以制首烏、桑寄生相配平補肝腎，熟地、山藥、山萸肉、枸杞子滋養肝腎之陰，以上六藥以治本，阻斷痰瘀之生成。海藻、僵蠶共用消除頑痰，水蛭佐以鬼箭羽可化瘀血，另重用葛根，加入方中與以上四藥共奏化痰通瘀之功。二診時患者服藥有效，痰瘀得化，故頭暈、腰酸、睡眠好轉，但納食仍欠佳，顧師考慮患者脾胃素虛，若續用滋補藥則過于滋膩，故去熟地、山藥，加入焦山楂、焦六曲、炙雞金以健脾益胃。后續復診，仍以原法調整，患者癥狀基本消失。

本案中顧教授運用較大劑量制首烏作為君藥，對于臨床使用制首烏的安全性問題，顧教授有著獨到的看法。其一，炮制何首烏的過程不規范：目前何首烏炮制工藝可以有效降低生何首烏的毒性，可以大劑量安全使用，但某些制藥單位為提高炮制效率，簡化何首烏的蒸曬工藝，使藥物無法有效地減毒，導致肝損事件發生；其二，個人的體質差異：大部分人群服用含有制首烏的中藥制劑安全性較高，但特異性體質的患者即使小劑量使用制首烏也可能因為對藥物的耐受性差而發生肝損；其三，辨證不夠精準：何首烏作為平補肝腎之品需用于癥見肝腎虧虛之象的患者，如果沒有出現肝腎虧虛而貿然使用制首烏，則有肝損的可能性，即犯了“虛虛實實之戒”；其四，臨床醫家對于肝臟損害過度關注：當前社會各界對中草藥安全性關注度高，臨床醫生在用藥時也對制首烏的用量持謹慎的態度，一般選擇小劑量使用或換用其他藥物。但是筆者發現臨床使用制首烏的患者基數大，發生肝損的例數相對于用藥人數比例較小，但一旦發生肝臟損害便會引起各界對制首烏安全性的高度重視。顧教授運用制首烏治療頸動脈粥樣硬化一般為12～20g，對于長期應用制首烏的患者，還需定期復查肝功能，因此在他幾十年的臨床實踐中極少發生肝損事件。綜合以上幾點，顧教授認為在嚴格掌握制首烏適應證并辨證得當的情況下，可以運用較大劑量制首烏治療本病。

4 結語

顧教授博采眾長、融會貫通，在數十年的臨床實踐中積累了豐富的治療經驗，總結出頸動脈粥樣硬化的基本病機為肝腎陰虛、痰瘀阻絡，其中肝腎陰虛為本，痰瘀阻絡為標，在治法上，需以益腎養肝、化痰通瘀為基本大法。在臨床應用中，顧教授指出選方用藥應標本兼顧，對于本病治本要以平補為主，治標同時要注意顧護正氣；還應根據現代藥理學成果，在中醫“辨證論治”思想的指導下，適當加入辨病藥物，因而取效顯著，且安全性好，顯示出中醫藥在頸動脈粥樣硬化治療中的特色及優勢，為臨床治療頸動脈粥樣硬化提供了新的方法和思路。