探究分級診療背景下高血壓社區管理與防治現狀

王 鈺，張 雪，嚴琴琴

（西安醫學院，陜西 西安 710000）

人群慢性心腦血管疾病的病因中最主要的即為原發性高血壓，其主要損傷細小動脈，會使心腦腎等以細小動脈為主的臟器發生結構性及功能性改變的慢性疾病，需要長期維持治療，給患者及家庭帶來嚴重的影響[1]。高血壓的發病率在近些年來逐年增高，且向著年輕化發展，高血壓的社區管理也因高血壓現狀的嚴峻而成為日益被關注的重點問題[2]，并在一定程度上影響了各個國家經濟的發展。全世界因慢性非傳染性疾病死亡的約占70%[3]，由于中等和低收入國家對慢性病預防和管理的投入不夠充足、法律和政策制定不夠完善與執行不力、健康宣傳不到位等使得高血壓等慢性病對這些國家的影響難以扭轉。我國在發展經濟的同時，在獲得社會及法律的支持和全民配合的情況下，積極推行以高血壓為首的慢性病社區管理及分級診療制度將有助于國家的發展和經濟穩步上升。

因此，有效地高血壓管理不僅可以保障人民的生活品質，也可以有助于改善國家經濟。經過有效的高血壓管理及適當的生活方式干預，包括體重減輕，體力活動增加，飲食鈉限制和避免過量飲酒，均可降低高血壓患者疾病的進展。這些治療性生活方式改變的制定涉及很少或沒有風險，并且即使在健康的血壓正常的受試者中也可能是有益的[4]。

1 流行病學

1.1 國內

我國的高血壓患者人群數量龐大，但納入社區管理的患者數目卻未達一半，血壓控制率、知曉率、血壓監測認知及依從性情況、合理用藥率普遍較低[5-6]。據中國對高血壓的廣泛調查的數據顯示[7]，我國大于或等于18歲居民的高血壓粗患病率從2012年～2015年增長至27.9%（標化率23.2%），農村區域所給予的各高血壓管理水平質量整體較低，特級及一線城市的高血壓患病率呈遞進式增高，城市中進行基層衛生規范化管理的血壓控制效果較農村管理具有顯著的差異[8]。自我國開始高血壓統計以來，我國高血壓的患病率呈持續增高：1959年5.11%，1979年7.73%，1991年11.9%，2001年12.38%，2004年我即已高達18.8%[9]。天津市第五次衛生服務調查顯示，高血壓已成為該市第一大慢性疾病，患病率為24.7%，15歲以上人群高血壓等慢性疾病患病率即將達到總患病率的一半，其中35歲以上人群發病率較前顯著增高，65歲以上的老年人患病率最高[10]。我國人群對高血壓的知曉率、治療率相對較高，但控制率仍未達到預期[7]，因此我國的高血壓控制率仍有待進一步提升。

我國現正處于發展的高速公路，人們的生活方式越來越簡潔，生活速度越來越快，這種生活的改變可能會導致高血壓的發病率不斷上升，結合我國發展現況，北方較南方更需要規范的高血壓社區管理和干預，大中型城市較小型城市及農村更需要提高對高血壓的認知和宣傳教育。我國高血壓患者的基層衛生服務需求將日益增加，規范的社區管理及分級診療有助于提高我國高血壓的控制率。

1.2 國際上

發達國家和發展中國家多數社區中大約三分之一的成年人為高血壓患者[11]。在對全球61個人群的前瞻性觀察研究中[12]，高血壓與腦中風、冠心病等心腦血管疾病的發生呈持續、獨立、直接的正相關關系。目前，社區高血壓患病率主要因人口年齡的增加以及肥胖的發病率不斷上升而逐年增加。在許多社區，鹽的攝入也是一個主要因素，導致高血壓為初級保健醫師和其他健康從業者處理的最常見的慢性疾病。

發展中國家中，黑人患高血壓亦特別常見。非洲的醫務工作者經過整合線下及線上期刊，文獻等不同來源的數據內容進行Meta分析[13]，結果表明，高血壓是尼日爾三角洲社區的一個主要或公共衛生問題，與社會經濟因素和生活方式因素之間存在正相關關系。調整高血壓的日常管理及監測，有效地管理高血壓危險因素，仍然是公共衛生的關注重點。因此高血壓的高患病率的現象與其社區管理的需求不僅局限于我國，更是一個全球性的挑戰。我國的高血壓防控也將離不開在分級診療政策的支持下推行高血壓的社區管理。

2 我國分級診療推廣現況

通過對我國部分城市的高血壓患者診療情況調查[14]，高血壓等慢性病患者的治療覆蓋范圍較為廣泛，我國高血壓基層衛生管理的需求和要求也因高血壓治療率的增加而增加。但高血壓患者的基層就診率卻隨著我國人均收入的增長，可選擇的途徑增多，疾病的復雜性增高而有下降的趨勢。如今我國基層衛生服務機構有能力對診斷明確、病情平穩的慢性病和康復及維持期的患者開展基礎的診療措施和相應技術，因此，高血壓患者向下轉診應在分級診療的實踐中作為重點，并建議將對雙向轉診有效的舉措進一步加強，建立有效的管理機制和統一標準，促進高血壓患者雙向轉診就醫行為規范，推廣分級診療的實行。

雙向轉診中針對向上級醫院轉診的調查[15]發現，部分社區高血壓患者轉診仍不合理，基層醫生診治高血壓的能力需進一步提高。對比社區內常規治療及實行分級診療的高血壓患者[16]，實行分級診療的患者血壓控制效果及依從率均較在社區進行常規治療及護理的患者高。因此，高血壓分級診療的推行是非常必要的，不僅可提高患者血壓控制及依從性，也可提高社區醫生診治難治性高血壓的能力，為我國高血壓的社區管理的發展和實施提供一定的踐行基礎。

結合上述我國推行高血壓分級診療的現狀，衛生行政部門需要將分級診療的內涵大力宣傳于人民群眾，得到人民真正理解及配合，并完善基層衛生服務中心建設，組建醫療集團和上級醫院管理幫扶機制，促進基層衛生服務團隊的醫療技術水平及服務能力提高，使基層衛生服務機構成為能夠讓人民放心的首診醫院。

3 我國高血壓社區管理現況

對比基層衛生機構對高血壓患者管理方式的不同，綜合社區管理組較常規管理組在疾病的知曉、用藥合理性、服藥率、血壓控制水平均有明顯提升，對不良生活方式的暴露率有所降低[17-19]；綜合管理組高血壓患者對已建立的電子檔案利用度較高[20]，入室入戶對高血壓患者進行管理則可顯著增加高血壓的診療率、控制率、危險因素，診斷標準知曉率及清淡飲食形成率[21]。抽取南寧市[22]、南京市[23]、濟南市[24]、天津市北辰區[25]某社區醫院中的老年高血壓病患者進行針對性干預，再次得出類似結論。為驗證所得結論的長期有效性，通過對納入的12893例高血壓患者進行1年的規范化管理及4年的隨訪[26]，規范化管理可明顯改善高血壓患者的生活方式、提高血壓控制率、減少心腦血管疾病的死亡率。并對2009年至2013年所發表的高血壓社區干預相關文獻進行Meta分析[27]，得出綜合的社區干預對于高血壓的管理效果是值得肯定的，地域之間，城鄉之間，不同人群、不同干預時長的效果均不同，不同的干預方式也會有不同的干預效果。

綜上，結合不同地區的人群特點，基層衛生機構開展綜合性管理及干預可為高血壓患者提供有效地干預和指導，可有效地提高高血壓的的控制率，防止疾病的發生及發展。

4 高血壓分級診療及社區管理

現我國分級診療面臨的情況是：三級醫院補償機制尚未完善，基層衛生醫療機構的服務能力跟不上，人民的就診習慣仍專注于三級醫院，仍需向基層社區衛生機構引導。廈門市以高血壓為試點[28]，建立“三師共管”的服務模式，進一步使得更深層次的綜合干預成為現實，將高血壓患者分級診療落到實處，有效的分流及緩解三級醫院就診壓力，也使高血壓患者獲得全面、正規、全程的診療服務和健康管理。這是廈門市高血壓分級診療制度改革的實現，也是根據我國高血壓等慢性疾病現況，從實際問題出發、多方均有受益的合理路徑選擇，正逐步向全國推廣。

然而在我國推行分級診療的過程中，對2015年對四川市內部分市民進行調查發現[29]，人民對分級診療的認知程度和接受度均較為低下。人民對基層醫療衛生服務機構的認知狀況亦不樂觀：認為基層衛生服務中心設備簡陋、診療水平低、藥品不全占比均高于70%以上，認為夜間就診困難占51.5%。人們未能認識到分級診療對于人民群眾就醫的益處，使得分級診療在運行中阻礙重重。同時，放眼基層，在對南京市社區慢性病管理人員對中國高血壓防治指南應用的調查[30]中發現，年資高，從事高血壓管理時間長的醫護工作者更希望獲取相關知識，并且更具備學習新知識的主動性，而對于基層衛生機構而言，所有的慢性病尤其高血壓的管理者都應具備相應的能力，并能主動學習新的知識以便于為社區人民服務。

國際上，基層醫療衛生機構的接診亦是一個重大挑戰。2018年蒙古烏蘭巴托的相關專業人員對世界高血壓聯盟的知識、態度及實踐（knowledge，attitudes，and practices KAP）調查[31]，發現在烏蘭巴托高血壓控制率低的情況下，初級保健醫生對高血壓管理依然知識缺乏，對抗高血壓藥物的聯合用藥缺乏足夠的經驗，但蒙古的初級保健醫生總體上持有積極態度，將高血壓管理列為重中之重。復雜長期的高血壓患者缺乏與初級保健醫生的接觸，并且初級保健醫生不強調高血壓的社區管理指導原則，是導致高血壓患者缺乏相應知識的潛在因素。因此，顯著改善高血壓患者的血壓控制水平需要加強基層衛生機構的建設，并增加對基層衛生服務人員的繼續教育。

因此，總結上述經驗，基層衛生服務中心應承擔起對高血壓患者持續教育的重任，并加強基層醫療護理隊伍醫療技術水平，完善分級診療政策將可能有效地控制我國高血壓患者的血壓水平。

5 結 論

人群慢性心腦血管疾病的病因中最主要的即為原發性高血壓，其主要損傷細小動脈，會使心腦腎等以細小動脈為主的臟器發生結構性及功能性改變的慢性疾病，是心腦血管疾病的重要危險因素，需要長期監測維持治療，給患者及家庭帶來嚴重的影響，而高血壓患病主要的危險因素與我們的日常生活息息相關，做好高血壓社區管理及分級診療對高血壓病的控制和發展都有著非常有利的影響，因此做好高血壓病的社區管理是高血壓病的控制及其并發癥的發生的關鍵。基層社區衛生服務中心開展綜合社區管理可為高血壓患者提供更為有效地指導，進而有效地控制高血壓患者疾病的進展。

高血壓的社區管理及分級診療效果是值得肯定的。高血壓等慢性病患者的治療覆蓋范圍較為廣泛，我國高血壓基層衛生管理的需求和要求也因高血壓治療率的增加而增加。如今我國基層衛生服務機構已有能力對診斷明確、病情平穩的慢性病和康復及維持期的患者開展基礎的診療措施和相應技術，但由于社區醫護人員技術儲備及知識儲備不足，廣大群眾對分級診療，雙向轉診的不了解、對高血壓的認知不充分，以及國家政策仍未完善，導致社區管理工作難以大范圍全面展開，難以配合日益增長的高血壓發病率，使得高血壓這第一大慢性病不能得到有效的控制，分級診療的實施仍需進一步改善和提升。