經股動脈腦血管造影術后改良下肢制動時間的臨床觀察

徐田明 蔡棟陽 薛絳宇 楊博文 時偉玉 趙同源 許崗勤 康曉雨 賀迎坤 許斌 張婧爽 白衛星 李天曉

腦血管造影是診斷腦血管疾病的金標準，臨床應用廣泛。但經股動脈行腦血管造影術后需穿刺點加壓包扎、下肢制動。目前國內醫療單位多采用的穿刺點術后處理措施是:拔鞘后手工按壓10～20 min，解除壓力后確認外口無滲血，彈力繃帶加壓包扎，繼續沙袋壓迫穿刺點6～8 h，患者平臥位，穿刺側下肢制動24 h后下床活動。但長時間的臥床及下肢制動可能造成患者嚴重的腰背部疼痛不適及大小便障礙，同時也增加了患者下肢深靜脈血栓形成的風險。國外有文獻報道早期下床活動是安全的[1-2]，但在國內目前沒有相關的臨床研究證實，我中心改良了行經股動脈腦血管造影患者的下肢制動時間，并觀察其安全性，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

參照國外同類研究[1]，本研究設計了一個單臂的前瞻性觀察研究方案，連續入組河南省人民醫院腦血管五病區2019年3月1日至2019年5月20日收治的100例經股動脈行腦血管造影患者。（1）納入標準:穿刺鞘為5F。（2）排除標準:欠合作、無法配合下床活動者；股動脈穿刺時出現明顯血腫或拔鞘按壓后形成穿刺部位肉眼可見血腫者。由腦血管復合手術外科及顱內血管畸形專科醫師完成腦血管造影患者篩選，納入符合標準的患者并進行登記。術前均經家屬知情同意并簽署同意書。

二、手術方法、術后穿刺點處理及下肢制動時間改良方案

行腦血管造影手術均經右側股動脈入路，觸摸腹股溝縫處股動脈搏動，2%利多卡因局部麻醉，首先麻醉打出皮丘，然后沿動脈方向注射，用11號刀片平行于腹股溝縫開5 mm切口，穿刺針斜面向上，以45°角向股動脈搏動方向進針穿刺，當出現鮮紅的搏動回血后，通過穿刺針輕輕推進J形導絲8～10 cm，穿刺針交換5F股動脈鞘，在泥鰍導絲引導下將4F豬尾導管超選至主動脈，將圖像增強器置于低放大倍數并左旋30°行弓上血管造影。根據主動脈弓分型選擇造影導管，腦血管造影應從感興趣血管開始，以免由于設備或患者問題造成整個過程無法完成，對于老年（＞50歲）患者和牛型弓患者，使用SimmonsⅡ導管有助于進入左頸，超選頸內動脈及椎動脈時應在路圖下進行，造影過程中使用肝素水進行雙沖。造影結束后患者由導管室轉入恢復間，拔除其股動脈鞘，經手工按壓股動脈穿刺點15 min，手工壓迫采用以皮膚穿刺點上方1～1.5 cm的股動脈穿刺點為中心的四指壓迫法，前5 min為閉合壓迫時間。后10 min減輕壓力可感覺到股動脈的搏動。解除壓力后觀察穿刺點外口是否有滲血，有則繼續按壓至解除壓力外口不滲血，無則彈力繃帶交叉加壓包扎，繼續沙袋壓迫穿刺點，臥床穿刺側下肢制動4 h，去除沙袋及繃帶后由醫務人員觀察穿刺點是否有滲血及皮下血腫形成，有則繼續加壓包扎2 h，無則可在床上活動穿刺側下肢（翻身、坐立等活動，勿劇烈抬腿及屈髖等），2 h后由醫務人員再次觀察穿刺點是否有滲血及皮下血腫形成，無則可下床活動，避免深蹲、跑步等劇烈活動，有則加壓包扎后穿刺側下肢制動24 h。24 h后恢復正常活動。24 h內行穿刺側股總動脈及雙下肢深靜脈彩超檢查。

三、觀察指標

主要安全性指標是下肢活動后出現的皮下血腫、術后彩超發現的假性動脈瘤動靜脈瘺，次要安全性指標有穿刺點滲血、下肢深靜脈血栓形成。若主要安全性指標出現3個則立即終止研究。

結 果

100例經股動脈行診斷性腦血管造影患者中男47例，女53例。平均年齡（51.1±1.3）歲。其中合并有高血壓46例，糖尿病17例，冠心病10例，甲狀腺功能亢進2例，乙肝脾切除術后1例，癌癥2例（1例甲狀腺癌、1例食管癌）。出血性疾病71例，缺血性疾病25例，脊髓血管疾病3例，血管母細胞瘤（非惡性）1例。20例患者口服阿司匹林100 mg，27例患者口服阿司匹林100 mg+硫酸氫氯吡格雷75 mg。53例患者未口服抗血小板聚集藥物。

所有患者均成功進行了造影，無一例失敗。有3例發生并發癥。1例患者臥床制動2 h后彈力繃帶松開，出現穿刺側皮下淤血，給予繼續彈力繃帶加壓包扎2 h后血腫無增大，床上活動2 h，穿刺外口無滲血且血腫無增大后下床活動。24 h內查股動脈及雙下肢深靜脈彩超示:右側腹股溝區皮下可見數處液性暗區內透聲差，其一處范圍約8.9 mm×4.6 mm，考慮少量積液。1例患者臥床制動4 h去除繃帶后穿刺點少量滲血，無血腫，繼續給予加壓包扎4 h后下床活動，無滲血及血腫形成。24 h內查股動脈及雙下肢深靜脈彩超未見異常。1例患者下床活動后未見明顯滲血及血腫形成，24 h內行頸總動脈及雙下肢深靜脈彩超提示:右側腹股溝區靠近穿刺處皮下可見大小約4.8 mm×3.6 mm的混合回聲，考慮血腫。所有患者活動后均未出現遲發的血腫、假性動脈瘤及動靜脈瘺。

討 論

經股動脈腦血管造影是有創性檢查，除少見的神經系統并發癥外，最常見的就是穿刺點并發癥，目前對于術后穿刺點的處理還是以傳統的手工壓迫后加壓包扎/下肢制動為主，但下肢制動后患者可能出現腰背部疼痛及排便困難等痛苦不適，尤其是長時間的臥床還會增加下肢靜脈血栓形成的風險。盡管血管閉合裝置的出現使患者下肢制動時間明顯減少，但血管閉合裝置成功率低，穿刺血腫形成的風險并沒有降低，而且其費用較高、容易出現皮下硬結、血管狹窄或閉塞，因此血管閉合裝置的解決方案并不完美[3-4]。經橈動脈置管無需下肢制動，但由于其血管解剖因素，可能會增加造影難度、延長手術時間，且有增加神經系統及血管損傷的風險，因此經橈動脈造影需要更多的臨床實踐來評估其可行性和安全性[5]。

目前國內各家醫療單位對穿刺后下肢制動、臥床的時間及方式尚無統一標準，我國目前仍以2018年的"腦血管造影術操作規范中國專家共識"中的推薦意見為指導:拔鞘后手工按壓時間一般為10～20 min，解除壓力后確認外口無滲血，彈力繃帶加壓包扎，繼續沙袋壓迫穿刺點6～8 h，患者平臥位，穿刺側下肢制動24 h[6]。但國外有許多臨床觀察報道顯示早期下床活動也是安全的，Tonetti等[1]研究了525例經股動脈行腦血管造影患者，術后經20 min的手工壓迫穿刺點和2 h的臥床休息后下床活動，其血腫形成率＜1%，且與患者是否使用抗血小板聚集藥物無關。Zuckerman等[2]研究了107例行腦血管造影患者，術后經10 min的手工壓迫和2 h臥床后下床活動，其血腫形成率為4.7%。Mark等[7]推薦腦血管造影后動脈穿刺點處理的金標準是手工壓迫止血，壓迫15 min:通常5 min為閉塞壓力，接著10 min的稍輕壓力。對于口服抗血小板聚集藥物治療的患者，壓迫需要較長時間，通常40 min，壓迫后患者應保持平臥5 h，然后下床，但仍需觀察1 h，方可自由活動。本研究中患者采用的是下肢制動4 h，術后臥床6 h后下床活動，沒有出現嚴重不良事件，盡管有2例發現血腫，并非是下床后出現的，可能是穿刺時或壓迫時已經出現，而且并沒有形成假性動脈或血腫增大。因此筆者認為這種改良了下肢制動時間的方法是安全的。

在本研究中，20例患者口服阿司匹林100 mg，27例患者口服阿司匹林100 mg+硫酸氫氯吡格雷75 mg。53例患者未口服抗血小板聚集藥物。口服抗血小板藥物治療患者因血小板聚集功能受抑制凝血時間延長，出現穿刺點滲血、血腫的幾率偏高，但此隊列研究3例并發癥中，1例為口服阿司匹林患者，2例為未口服抗血小板聚集治療患者，是否口服抗血小板聚集藥物與穿刺點并發癥無明顯相關性。但樣本量少，仍需大樣本病例對照研究證實。

盡管本次小的隊列研究取得了令人鼓舞的臨床結果，但也存在一些局限性。首先，這組病例排除了使用其他型號穿刺鞘以及穿刺時或拔鞘壓迫時出現血腫的患者，因此尚不確定對于這些病例改良術后下肢制動時間是否安全；其次本研究入組病例數太少，尚需更大樣本量研究證實；再者，本研究是單臂研究，缺乏對比。因此，這種改良的方案能否大范圍應用于臨床仍需前瞻性、隨機、對照的大樣本研究進行論證。