LVIS支架輔助栓塞顱內破裂動脈瘤的有效性和安全性

陳振 晉亞洲 劉朝 王林玉 孫曉禎 郭新賓 管生

血管內介入是目前治療顱內動脈瘤的首選方式。但是單純彈簧圈栓塞治療寬頸及特殊形態的動脈瘤存在一定的難度，而且存在較高的術后復發率。顱內支架系統的應用使得復雜寬頸動脈瘤的血管內治療成為可能，并獲得較好的臨床效果[1-3]。目前顱內動脈瘤治療的理念已由囊內填塞過渡到血流重建，支架的血流導向、機械屏障及生物效應能夠促進動脈瘤愈合并減少復發[4]。但對于支架輔助治療破裂動脈瘤治療的安全性仍存在一定的爭議。因為破裂動脈瘤患者存在一定的血液高凝狀態，即使給予抗血小板聚集藥物應用支架置入后形成血栓風險高于未破裂動脈瘤。而對于破裂動脈瘤患者來說，抗血小板聚集治療存在導致出血事件的風險，并且難以進行有效止血[2，5]。早期有一篇關于339例破裂動脈瘤使用支架情況的Meta分析表明，破裂動脈瘤患者應用支架會增加患者圍術期出血并發癥的發生率[6]。近期一篇包含1 408例破裂動脈瘤的Meta分析結果顯示支架輔助治療的復發率低，雖然圍術期并發癥稍高，但是不增加患者致死率[3]。也有一些關于Lvis支架輔助栓塞顱內動脈瘤的報道提出其在輔助栓塞顱內動脈瘤是安全及有效的[7-8]。但關于Lvis支架輔助栓塞破裂動脈瘤的研究尚少，本研究通過對我中心采用Lvis支架輔助彈簧圈栓塞230例破裂動脈瘤患者的資料進行回顧性研究，以探討其療效及安全性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年4月至2018年2月在鄭州大學第一附屬醫院接受Lvis支架輔助栓塞顱內破裂動脈瘤患者230例，其中男89例，女141例；年齡 35～80（55±8）歲；患者術前均行 CT 證實為蛛網膜下腔出血，且發病時間＜28 d；Hunt-Hess分級Ⅰ級186例，Ⅱ級44例；230枚動脈瘤中微小動脈瘤（瘤體直徑<3 mm）30例，小動脈瘤（3 mm≤瘤體直徑<10 mm）181例，大動脈瘤（瘤體直徑≥10 mm）19例；寬頸動脈瘤（瘤頸＞4 mm，或體頸比<2）213例，窄頸動脈瘤17例。動脈瘤所在位置:頸內動脈156例（67.8%），基底動脈23例（10.0%），椎動脈20例（8.7%），大腦中動脈 16例（7.0%），大腦前動脈15例（6.5%）。

二、手術方法

手術在全身麻醉下進行，經靜脈行全身肝素化（普通肝素鈉針按50～70 U/kg計算），經股動脈穿刺置入6～8F股動脈鞘，根據顱內血管情況選擇6～8F導引導管至頸內動脈C2段，顱內血管迂曲時加用6F中間導管。根據動脈瘤瘤頸及載瘤動脈直徑，選擇支架及長度，瘤腔內預留栓塞微導管，230例患者均采用支架半釋放技術。

三、圍手術期處理

所有動脈瘤于術中支架釋放時給予靜脈鹽酸替羅非班[負荷量 10 μg/kg，推注時間小于 3 min，然后0.1 μg/（kg·min）維持24 h]，鹽酸替羅非班泵完前1 h給予阿司匹林300 mg聯合氯吡格雷300 mg口服，術后每天阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg口服6個月，根據隨訪情況進行藥物調整。術后若患者頭痛較重或者蛛網膜下腔有積血，給予腰椎穿刺腦脊液置換術，多數患者給予0.9%鹽水等量置換50 ml左右，蛛網膜出血量較多患者采取腰椎穿刺腰大池置管引流術。

四、手術療效和圍手術期并發癥

收集術后動脈瘤即刻影像，術后12個月行DSA隨訪，對動脈瘤進行Raymond分級（Ⅰ級:完全栓塞；Ⅱ級:瘤頸顯影；Ⅲ級:瘤體顯影）評估其有效性。收集圍手術期出血及缺血不良事件，結合致死致殘率評估其安全性。

結 果

230例破裂顱內動脈瘤患者使用240枚Lvis支架，其中10例患者采用2枚Lvis支架。術后即刻手術效果:RaymondⅠ級 205例（89.1%），RaymondⅡ級25例（10.9%）。術后12個月，180例患者獲得隨訪，臨床效果:RaymondⅠ級162例（90%），RaymondⅡ級 17例 （9.6%），RaymondⅢ級 1例（0.4%）。24例（14.0%）患者圍手術期出現并發癥，12例（5.2%）術中或術后出現支架內血栓事件，經支架內鹽酸替羅非班或尿激酶推注，10例再通，2例未通患者經Scepeter球囊擴張后再通。12例支架內血栓患者術后有3例（1.2%）出現缺血并發癥。術后無支架內閉塞患者出現腦缺血并發癥10例（4.3%），經再次DSA或者MRA均證實責任血管未閉塞，考慮是腦血管痙攣或者微栓子清除障礙導致的缺血并發癥，5例（2.2%）患者致殘。術中出血1例（0.4%），術后再出血1例（0.4%），均死亡，總體230例患者中致殘8例（3.5%），死亡2例（0.8%）。

討 論

首枚顱內動脈瘤輔助支架為Stryker公司生產的Neuroform支架，隨后其他顱內支架如Enterprise、Leo和Solitaire支架陸續應用于臨床。雖然這些支架在性能及設計上存在一定差異，但是支架的選擇仍然是根據臨床經驗及操作技術進行選擇。Lvis支架屬于第三代顱內動脈瘤輔助系統，是一種由單根鎳鈦合金編織而成的自膨式開環支架，性能介于傳統激光雕刻型支架和密網支架之間，既能保證長期的手術效果又能減少對于血管穿支的影響。Lvis支架遠端及近端為喇叭樣不透射線金屬標記，且全程有2根鉭絲螺旋纏繞支架以使其全程可視。支架網孔較小（＜0.9 mm）能保證防止較小彈簧圈突入載瘤動脈動脈及支架內，栓塞過程中能進一步做到對瘤頸部過度填塞。其較高的金屬覆蓋率（23%）較傳統支架而言又存在一定的血流導向作用，Lvis支架釋放過程中我們通過透視能夠觀察到支架能否很好的打開，在血管彎曲段，通過支架CT進一步了解支架開放情況，通過推拉釋放技術或者支架釋放后導管通過進一步保證支架開放[9-10]。關于Lvis輔助栓塞顱內動脈瘤較為代表性的兩篇文章包括2018年發表的一篇US LVIS研究分析了21個中心納入159例未破裂及破裂30 d以上的寬頸動脈瘤，其并發癥發生率為5.2%，致死率1.3%，栓塞即刻效果:70.6%愈合，12個月后隨訪79.1%愈合[11]。另一個為前瞻性多中心TRAIL研究納入多個中心的共90例患者，其中破裂動脈瘤占比4.4%，術后栓塞即刻效果91.0%愈合，18個月隨訪92.4%愈合，其并發癥發生率為5.6%，致殘率2.2%，致死率3.3%[7]。上述2項研究納入的多為未破動脈瘤或者超過急性期的破裂動脈瘤，本研究采用Lvis支架輔助栓塞破裂動脈瘤，療效與TRAIL研究相當，缺血并發癥發生率高于TRAIL及US LVIS研究，但是致殘率不高，目前支架輔助栓塞動脈瘤額主要并發癥為支架內血栓事件，文獻報道不同支架的血栓形成率為1.4%～12%[12-13]。Lvis支架打開充分后能降低支架內血栓發生機率，抗血小板聚集藥物鹽酸替羅非班局部應用能夠很好的處理支架內血栓事件[14]。在支架內血栓發生后通過藥物處理均獲得較好結果，所以總體致死、致殘率不高。另外首次治療時密實栓塞腦動脈瘤后進行腰椎穿刺等量腦脊液置換也能進一步降低腦室穿刺外引流腦出血的風險。當瘤頸口發出穿支血管時，筆者通過進一步推壓釋放支架從而能夠很好的保護血管。Lvis支架輔助栓塞破裂動脈瘤，圍手術期缺血及出血并發癥均較低，是一種安全有效的辦法。