李應(yīng)存教授運用敦煌孩兒冷痢方治療小兒虛寒型下痢病案舉隅

葉紅， 李應(yīng)存， 李鑫浩， 李俊珂， 季文達(dá)， 吳新鳳

冷痢是因腸胃虛弱，受于寒氣，腸虛寒凝導(dǎo)致的下痢疾病，痢見色白、青、黑，完谷不化，證見運遲、食不消，四肢厥冷，繞臍腹痛，里急后重等，同時還可伴有抑郁、發(fā)育遲緩、體質(zhì)量不增、自閉等癥。由于其病情易反復(fù)發(fā)作、遷延日久易造成兒童生長發(fā)育遲緩、嚴(yán)重影響其身心健康。李應(yīng)存教授為國內(nèi)研究敦煌漢文醫(yī)藥文獻的著名專家，國家中醫(yī)藥管理局十二五重點建設(shè)學(xué)科敦煌醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人長期從事中醫(yī)藥臨床工作，善于挖掘古籍，潛心研究，深入思考，探索現(xiàn)代疾病發(fā)生之根本，經(jīng)驗豐富，尤其擅用敦煌古醫(yī)方靈活化裁治療內(nèi)科疾病，并取得了顯著的療效。現(xiàn)將其運用孩兒冷痢方治療小兒虛寒型下痢加以整理介紹如下。

1 孩兒冷痢方的考證

孩兒冷痢方源自法藏敦煌醫(yī)學(xué)卷子，編號P.2565。原方如下：“又主孩兒冷痢，下水谷白色，食不消等方。厚樸(十分，炙)、黃連(十二分)、龍骨(八分)、赤石脂(八分)、無食子(六枚)、人參(六分)、阿膠(七分，炙)、甘草(六分)。上搗篩為散，兩、三歲以來，飲服半錢許，日再服，稍稍加至一錢。四、五歲以上，量大小以意加服之，日并再服。忌食豬、魚、生冷、油脂、蒜、面等”[1]。本方用于治療小兒虛寒痢疾或泄瀉，證見下痢色白，完谷不化，食不消，四肢厥冷，繞臍腹痛等癥。其治以溫中燥熱，澀腸止瀉。方中的無食子《藥性論》又名沒食子(《海藥本草》)，為沒食子蜂科昆蟲沒食子蜂的幼蟲，寄生于殼斗科植物沒食子樹幼枝上所產(chǎn)生的蟲癭。性味苦、溫，具有固澀止痢、治療大腸虛滑、下痢不止之功，《唐本草》謂其：“主赤白痢、腸滑、生肌肉”[2]。本方用黃連為君，清熱燥濕、澀腸止瀉。臣以厚樸，行氣消積、溫中燥濕；佐以溫澀之龍骨、赤石脂、沒食子溫中澀腸止痢；人參健脾益氣，固脫生津，阿膠滋陰補血，二藥配伍氣血雙補，養(yǎng)精血，扶正氣，防止小兒久瀉致脫。甘草調(diào)和諸藥，與人參相合健脾益氣，固后天之本，為方中使藥。本方雖以黃連為君，但全方以溫澀藥物居多，仍不失溫中澀腸之功，為去性留用之法。《靈樞·逆順肥瘦》中提到：“嬰兒者，其肉脆血少，氣弱”[3]，吳瑭《溫病條辨·解兒難》言：“小兒稚陽未充，稚陰未長”[4]，本方考慮小兒為稚陰稚陽之體，并未用到肉桂、干姜、吳茱萸等辛熱力宏之品，且藥味數(shù)少，以燥濕厚腸固澀為主，藥效平和，方簡而力專，可見古人對小兒生理病理理解之深刻。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明沒食子具有有抗菌、抗病毒、抗炎等作用，對食源性致病菌(沙門菌、志賀鄰單胞菌)，金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、枯草芽孢桿菌及變形鏈球菌均具有抑菌作用[5]。

黃連可破壞細(xì)菌細(xì)胞膜及細(xì)胞壁的完整性，通過結(jié)合菌體基因組DNA而影響蛋白質(zhì)的合成[6]。厚樸能增強鹽酸致小鼠胃腸動力功能，促進小腸推進率、降低潰瘍率和增加血清胃泌素含量，因此可促進腸道排盡宿便和病原菌等有害物質(zhì)[7]。龍骨主要成分有碳酸鈣、磷酸鈣、五氧化二磷、氧化鎂、三氧化二鐵和少量的鋁、鎂、氯[8]，赤石脂同樣是硅酸鹽類的礦物藥，兩者有很強的吸附作用[9]。人參中的多種氨基酸、多肽類物質(zhì)具有明顯的抗疲勞作用，可補充因腹瀉丟失的多種蛋白質(zhì)[10]。阿膠可顯著增強單核吞噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞功能，同時阿膠溶液還能提升脾臟功能，加強腹腔巨噬細(xì)胞功能。其氨基酸含量也較高，可形成聚負(fù)離子基結(jié)構(gòu)，減少凝血酶原時間，降低血管通透性；并能顯著提升血紅蛋白、紅細(xì)胞分裂、增長速度，補血養(yǎng)血功效顯著[11]。甘草甜素能夠明顯改善右旋糖酐硫酸酯鈉所致的結(jié)腸炎，降低促炎癥因子的表達(dá)水平，降低結(jié)腸髓過氧化物酶活性，減少活性氧化物質(zhì)導(dǎo)致的脂質(zhì)蛋白變性及器官損傷[12]。綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理藥性佐證孩兒冷痢方抗菌止瀉、補虛澀腸效果顯著值得進一步挖掘與應(yīng)用。

2 冷痢的溯源及臨證特點

痢疾，《內(nèi)經(jīng)》稱為“腸癖”，《難經(jīng)》稱為“大瘕泄”。葛洪在《肘后方》中首先提出“痢”的病名，與泄瀉分開，并沿用至今。孫思邈在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對下痢進行了深入研究，其言痢疾，證見大便次數(shù)多而量少、腹痛、里急后重、下痢赤白膿血者。在《備急千金要方要方·卷十五·脾臟下》中將痢疾分型曰：“大凡痢有四種，謂冷、熱、疳、蠱”[13]。

“冷痢”的病因病機為：天熱貪涼，多食生冷不潔之物，寒氣凝滯，脾陽受損所致。如《諸病源候論·痢病諸侯》所言：“冷痢者，由腸胃虛弱，受于寒氣，腸虛則泄，故為冷痢也。凡痢，色青色白色黑，并皆為冷痢”[14]。

臨證表現(xiàn)：見下痢色白、青、黑，完谷不化，運遲、食不消，四肢厥冷，繞臍腹痛，里急后重等癥。

冷痢與小兒泄瀉的區(qū)別：小兒泄瀉發(fā)病較急，以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征，急重癥時，伴有嘔吐者，可見小便短少，體溫升高，煩渴神疲，皮膚干癟，囟門凹陷，目眶下陷，啼哭無淚等脫水征，以及口唇櫻紅，呼吸深長，腹脹等酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)[15]。而冷痢較為緩和，主要表現(xiàn)為飲食不消、便次多、便量少、便中粘凍，臍周隱痛，手腳冰冷等癥。

3 病案舉例

例1：患兒，女，5歲，2018年12月10日初診。主訴：家長代訴患兒厭食、瀉下黏液便2周。現(xiàn)病史：患兒2周前食生冷后，便次增多，日行5次，量少，色黃，質(zhì)稀，便中可見白色膠凍樣物，并有厭食，哭鬧，臍周隱痛，曾就診于社區(qū)醫(yī)院給予口服頭孢類治療，效果欠佳，遂來就診。癥見:神清，精神差，身軟困乏，舌淡紅，苔薄白，舌下靜脈(+)，脈滑。糞常規(guī)檢查示:膿細(xì)胞4～6個/HP。西醫(yī)診斷：痢疾。中醫(yī)診斷:冷痢，證型：虛寒型。治宜溫中固澀，健脾止痢。給予孩兒冷痢湯加味，處方：(中藥配方顆粒)厚樸8 g，黃連10 g，龍骨、赤石脂、沒食子、阿膠(烊化)、雞內(nèi)金、焦六神曲各6 g，紅參5 g，炙甘草3 g。5劑，水沖服，1日1劑，分3次口服。囑禁食生冷、辛辣之品，飲食清淡，注意保暖，避免受寒。

2018年12月16日二診。患兒精神漸佳，食欲好轉(zhuǎn)，便次減少，便中可見少量白色黏液。刻下家長訴稍有感冒，伴流涕、鼻塞，舌淡紅，苔薄白，脈浮。予上方加荊芥、防風(fēng)各8 g，續(xù)服5劑。

2018年12月21日三診。患兒感冒愈，納眠好，便質(zhì)軟，日行2次，余無不適。舌淡紅，苔薄白，脈數(shù)。患者癥狀明顯改善。隨后以上方加減，先后共進15劑，復(fù)查大便常規(guī)正常。回訪時精神、食欲好，大小便正常，無特殊不適。

按：小兒年幼，寒溫不知自調(diào)，飲食不知自節(jié)，且脾常不足，胃腸脆薄，飲食不當(dāng)，喜食冷飲極易發(fā)生本病。病機為患兒貪涼、脾陽受損，濕寒凝滯，發(fā)為下痢，證見白色膠凍便，脾失健運，則厭食、納呆，氣血阻滯，則臍周冷痛、哭鬧不止。遂用黃連、厚樸燥濕止瀉，兼以溫中行氣。龍骨、赤石脂、沒食子溫中止痢、固氣澀精；人參健脾益氣阿膠滋陰補血，防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)散寒，甘草調(diào)和諸藥，共奏溫中燥濕、固澀止痢之功。

例2：患兒，男，15歲，2019年3月2日初診。主訴：黏凍便1個月，情緒低落半年。現(xiàn)病史：患兒者素來便溏，1個月前腸胃感冒后，大便次數(shù)增多，日行3～4次，伴腹部隱痛、里急后重，便中有膠凍樣黏液，色清。情緒低落，不喜人群，厭學(xué)，困乏，食欲不振、體質(zhì)量減輕，手腳冰冷。眠可，小便正常。舌淡紅，苔白膩，舌下靜脈(+)，脈沉。西醫(yī)診斷：(1)痢疾，(2)抑郁癥。中醫(yī)診斷：(1)冷痢，(2)郁證，證型：脾陽不振，中臟虛寒。治則治法：溫陽健脾，燥濕止痢。處方：孩兒冷痢方加減，(中藥配方顆粒)厚樸、干姜、炒白術(shù)各10 g，黃連、龍骨、赤石脂、沒食子、紅參、阿膠(烊化)、升麻、益智仁各8 g，肉桂6 g，炙甘草3 g。生姜(自備)3片，大棗(自備)3枚。7劑，水沖服，1日1劑，分3次口服。囑禁食生冷，多進行戶外活動，注意保暖，避免受寒。

2019年3月10日二診。患兒便次減少，日行2次，大便成形，可見少量白色黏液，腹部偶隱痛。精神好轉(zhuǎn)，手腳冰冷減，食欲增加。舌淡紅，苔薄白，脈沉，訴患兒膽怯易驚，予上方加遠(yuǎn)志10 g，龍骨增至10 g，續(xù)服7劑。

2019年3月18日三診。患兒大便正常，腹痛再無發(fā)作，手腳冰冷止，納、眠好，舌脈相如前，情緒仍不佳。減干姜至6 g，去肉桂，加柴胡10 g，芍藥、枳殼各8 g，以疏肝健脾。續(xù)服7劑。

2019年3月26日四診。患兒情緒明顯改善。隨后以上方加減，先后共進20劑，回訪時精神、食欲好，大小便正常，無特殊不適。

按：此病病機為患兒素來脾陽不足，復(fù)感寒濕，困脾傷陽，腸腑氣機紊亂，癥見便次頻，便中膠凍樣黏液，里急后重。脾失健運，則厭食，體瘦。《素問·六元正紀(jì)大論》曰:“水郁之發(fā)，陽氣乃辟，陰氣暴舉，……陽光不治，空積沉陰，白埃昏暝，而乃發(fā)也，其氣二火前后。太虛深玄，氣猶麻散，微見而隱，色黑微黃，怫之先兆也”[16]。陽氣乃一身之根本，溫煦機體。陽氣不足，則陰霾籠罩，情緒低迷，進而出現(xiàn)抑郁之癥。方用黃連、厚樸、赤石脂、沒食子溫中燥濕、澀腸止痢；柴胡、枳殼、紅參、白術(shù)、甘草舒肝健脾；阿膠、大棗滋陰養(yǎng)血；干姜、肉桂、升麻扶脾升陽；益智仁溫脾止瀉，與遠(yuǎn)志相配安神定志，諸藥合用，共奏舒肝健脾，升陽益氣，澀腸止痢之功。

4 結(jié)語

“冷痢”為天熱貪涼，飲食不潔，寒氣凝滯，脾陽受損所致的下痢疾病。臨床證見下痢色白、青、黑，完谷不化，運遲、食不消，四肢厥冷，繞臍腹痛，里急后重等。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)育迅速，對食物、營養(yǎng)物質(zhì)的需求量大，但脾常不足，脾主運化，因而小兒常為飲食所傷，經(jīng)常出現(xiàn)積滯、嘔吐、腹瀉等疾病。敦煌漢文醫(yī)藥文獻孩兒冷痢方根據(jù)小兒病理(易感易傳、易虛易實、易寒易熱、易傷陰易陽旺、修復(fù)力強、易于復(fù)康)的特殊性，組方獨具特色：厚樸(十分，炙)、黃連(十二分)、龍骨(八分)、赤石脂(八分)、無食子(六枚)、人參(六分)、阿膠(七分，炙)、甘草(六分)，可搗散服用，量隨年齡加減，服藥同時忌食生冷、油膩、礙胃之品，其方藥組成構(gòu)思巧妙，藥效平和，方簡而力專，無辛熱、溫燥或苦寒沉降之品，量亦輕，同時顧護后天脾胃之本。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理藥性佐證其藥味組成抗菌止瀉、補虛澀腸效果顯著。在臨床應(yīng)用中隨證加減，常配伍升舉脾陽、疏瀉肝氣等藥，用于治療小兒虛寒痢疾，證見下痢色白，完谷不化，食不消，四肢厥冷，繞臍腹痛等，兼見眠淺不安、困乏、手腳冰涼等癥。本文李應(yīng)存教授應(yīng)用孩兒冷痢方靈活化裁治療脾陽不振、中臟虛寒型下痢伴抑郁、發(fā)育遲緩、體質(zhì)量不增、自閉患者收益好、療效佳，十分值得挖掘與應(yīng)用于臨床。