葛湄菲內外合治小兒反復呼吸道感染經驗

曲鳳， 葛湄菲

凡小兒上呼吸道感染及下呼吸道感染次數增多，超過了一定范圍，稱為反復呼吸道感染，簡稱復感兒[1]。患兒通常舊感初愈、新感又起，反復發作甚至遷延難愈，治療不當會影響兒童身體健康乃至生長發育。西醫目前雖可以有效控制急性期癥狀，但對于如何改善患兒體質，改變其“易反復”的特點尚無較好的方法，而中醫藥對此病的防治優勢卻越來越受到廣大家長的認同。筆者有幸跟隨葛老師學習，現將其防治反復呼吸道感染的經驗介紹如下。

1 謹守病機辨證治，祛邪扶正分主次

宋代著名兒科醫家錢乙將小兒的生理特點概括為“五臟六腑，成而未全……全而未壯”[2]，小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，衛外機能未固，抗病力弱，加之寒溫不能自理，六淫之邪極易侵襲而發病。若邪氣不能盡除，留戀遷延，致使余邪內伏，一旦小兒因護理、飲食不當或再次感受外邪時，必引動內伏余邪，使疾病復發。而小兒本就有“脾常不足”的生理特點，若長時間反復外感必導致小兒脾肺氣虛，正氣不足，加之頻繁使用抗生素等亦會進一步損傷脾胃功能，如此更難驅邪外出，從而形成惡性循環。故葛老師認為小兒的生理特點是小兒易患反復呼吸道感染的內在因素，慢性病灶清理不徹底是其“易反復”的主要病因，不良的飲食、生活習慣則是其誘發因素[3]。

針對此病機特點，葛老師在臨床治療此病時遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，對小兒反復呼吸道感染進行分期辨證論治。

1.1 急則祛邪為先 急性期，呼吸道感染呈多樣性，可見感冒、急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎或支氣管炎、肺炎等不同疾病，其多因風邪襲肺而起，表現為發熱、流涕、咽痛、咳嗽等衛表失和、肺氣失宣之證，治療當以祛邪為先。正如葉天士所言“小兒熱病最多者，以體屬純陽，六氣著人，氣血皆化為熱也[4]。”故而葛老師擬方用藥以寒涼者多，根據病證不同常選用銀翹散、麻杏石甘湯、瀉白散、止嗽散等進行加減，以期徹底清除病灶。與此同時，也不忘顧護胃氣，用藥忌攻伐太過。

1.2 緩則扶正為本 對于反復呼吸道感染急性期的治療大部分患兒家長都能堅持，可一旦癥狀好轉或控制后，部分家長會放棄繼續治療，致使余邪內伏，肺脾功能受損，一旦誘因出現，很容易導致疾病反復。所以患兒家長能否堅持治療是復感兒能否徹底治愈的關鍵。因此葛老師認為恢復期的治療更為重要，也需要更多時間和耐心，此期如能清解伏邪，扶正固本，使患兒陰平陽秘，機體重建蓬勃生機，方能抵抗外邪入侵，徹底阻斷其反復發作的途徑。

《素問·刺法論篇》云:“正氣存內，邪不可干[5]。”葛老師對于恢復期的治療以扶正為主，兼以祛邪，常以其自擬方參苓白術散合玉屏風散等加減，以補脾益肺、益氣固表。此外，冬季萬物封藏，是進補的最佳時期，對于易患反復呼吸道感染、哮喘、過敏性鼻炎等疾病的小兒，葛老師還于冬令三九之際，以上述參苓白術散、玉屏風散及健脾丸等為基礎方，自擬膏方調補，藥物組成大致如下：黨參，白術，茯苓，蓮子肉，炒山藥，白扁豆，陳皮，黃芪，防風，砂仁，薏苡仁，雞內金，炒山楂，萊菔子等。其中，參苓白術散能補脾胃、益肺氣，玉屏風散可益氣固表止汗，健脾丸可健脾和胃、消積化滯。三方合用，共奏健脾補肺、消積和胃之功，使機體正氣充盈，陰陽平衡，從而御邪于外。

2 內外合治善調護，未病先防顧整體

《素問·四氣調神大論》云:“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂[5]。”對于反復呼吸道感染的治療，葛老師主張防治結合，且強調防重于治，在臨床診療過程中，她建立了疾病前科普宣教、疾病中綠色治療、疾病恢復期保健推拿與體質調理融為一體的醫療服務模式[3]。

葛老師十分重視對家長進行科普宣教，在她看來小兒反復呼吸道感染的發生，外因多由家長的調護不當引起。因此她總是反復叮囑家長“若要小兒安，常帶三分饑與寒”，呼吁家長培養兒童規律的飲食習慣，避免挑食、偏食、過饑、過飽等不良行為，也不可強逼小兒進食。同時四季穿衣寒溫要適宜，也要適當參加戶外運動，在疾病流行季節避免或少去公共場所等。

在急性期治療時，葛老師以“綠色醫療”為理念，除中藥內服外，常配合推拿、穴位貼敷、隔藥灸、拔罐等治療，療效更佳。比如外感發熱患兒，用三字經流派小兒推拿配合中藥口服治療，與單純口服中藥相比，療效更優[6]，三字經流派推拿取穴少而每穴操作時間長，對于外感發熱、感冒等病，以辨證取穴為原則，風寒者，取揉一窩風、平肝清肺以解表祛風寒；風熱者取平肝清肺、清天河水以解表邪、祛風熱等等[7]。急性咽炎患兒，葛老師在臨床上佐以吳茱萸粉醋調，敷涌泉穴，24 h內咽痛全部消失，48 h退熱者占83.3%[8]，此方法可促進咽部的血液循環，從而加快藥物的運轉和利用，也同樣適用于扁桃體炎的治療。對于鼻后滴漏綜合征患兒，她主張在辨證用藥的基礎上配合蒼耳子散(蒼耳子、辛夷、白芷)所制藥餅，隔藥灸百會穴，其療效優于單純中藥內服治療[9]，灸法還可調整臟腑功能，促進人體新陳代謝，提高機體的免疫功能，從而增強蒼耳子散的臨床療效。對于支氣管炎、肺炎患兒，則在中藥內服(明確細菌感染者可適當配合口服抗生素)的基礎上配合穴位貼敷、隔藥艾灸或拔罐等治療方法，多可達到事半功倍的效果，受到家長的一致肯定。

疾病恢復期，根據“冬病夏治”“先安未受邪之地”等理論，葛老師提出夏令三伏與冬令三九相結合，采用中醫辨證施治的手段，將中藥、膏方與三伏貼、隔藥灸等中醫特色治療相結合，調整人體陰陽平衡，鼓舞正陽之氣，提高小兒免疫力，從而達到未病先防之目的。同時還可結合小兒推拿、小兒脊柱療法、摩腹等保健推拿手法以強身健體，使患兒恢復均衡體質，增強抵抗力。小兒脊柱療法分為推脊法、揉脊法、捏脊法、拍脊法四步，其防治疾病的機制就是通過刺激背部督脈及膀胱經而達到疏經通絡、行氣活血、調和臟腑、激發陽氣的作用[3]。而摩腹法，葛老師等研究后認為，摩腹可以調節腸道功能，在健康人群中摩腹方向無實質意義，在養生保健中應以自身摩腹方便、舒適為宜[10]，而不必拘泥于順逆。

3 遣方用藥重輕靈，量小方簡精配伍

由于反復呼吸道感染病程纏綿，用藥周期較長，而小兒本身臟腑嬌嫩，不耐攻伐，葛老師在遣方用藥時多平和輕靈，極少用大苦、大寒、大辛、大熱、峻下、毒烈之品，即便有是證用是藥，也是中病即止。比如在治療急性期肺衛風熱之證時，喜用金銀花、連翹、桔梗、桑葉等輕靈之品，祛邪而不傷正，并酌加蘆根等甘淡之品，調和藥味，令湯劑口感清淡，苦味不甚，患兒樂于接受。而在緩解期需扶正補虛時，因補益之品多滋膩，易阻礙氣機，故葛老師極少選用血肉有情等大補之品，常選黃芪、黨參、白術、茯苓、山藥類平補肺脾之品，更酌加砂仁、陳皮、焦山楂等以醒脾助運，使補不礙滯，消不傷正。

此外，葛老師在隨癥用藥時量小而方精，重配伍且靈活不拘，如有咳者，常加桑白皮、杏仁、紫蘇子以降氣止咳；痰多者，酌加半夏、陳皮、葶藶子等以溫化寒痰，或浙貝母、前胡等以清熱化痰；喘者合紫蘇子、葶藶子、萊菔子等降逆平喘；鼻塞多涕加辛夷、白芷以宣通鼻竅；扁桃體反復腫大者，加夏枯草、浙貝母、三棱、莪術以化痰散結、活血行氣消積；夾積者，常用焦山楂、炒麥芽、雞內金等消食導滯；若見濕證，則選茯苓、薏苡仁、白蔻、砂仁等健脾利濕之品；腹脹便秘者，加萊菔子、玄參、麥冬以消食除脹，潤腸通便；咳嗽反復日久，舌質偏暗有瘀者，藥用桃仁、赤芍等行氣活血化瘀。

4 驗案舉隅

患兒，男，5歲3個月，2015年10月11日初診。主訴:反復發熱咳嗽1年余。患兒近1年來反復外感，每月至少1～2次，表現為發熱、咳嗽、鼻塞流涕等，經治療后雖可緩解，但極易反復或遷延難愈。平素納差，汗出較多，大便時溏時正常。現癥見:偶咳，喉間痰聲，無發熱惡寒，無鼻塞流涕，納差，自汗盜汗，大便溏，日二次。查體：體溫36.5 ℃。神情，精神可，面色少華，目下青黑。咽充血(-)，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。舌淡苔薄白，脈細。西醫診斷:反復呼吸道感染。中醫診斷:感冒，證屬脾肺氣虛。治以健脾補肺為主，佐以止咳化痰。方選參苓白術散合玉屏風散加味:黨參、桔梗、防風、陳皮、杏仁、炙甘草各6 g，茯苓、炒白術、山藥、炙黃芪各9 g，扁豆、薏苡仁各12 g，姜半夏3 g。4劑，每日1劑。并教會家長捏脊等保健按摩手法，囑家長回家操作，且需長期堅持。

2015年10月18日復診。咳嗽痰鳴消失，仍納少，汗多，大便溏，舌淡苔薄，脈沉細。以上方去姜半夏、杏仁，加內金6 g，浮小麥10 g，砂仁3 g(后下)。4劑，每日1劑。后隔1周到半月就診一次，癥狀逐漸改善，并于冬令三九時服用膏方治療。隨訪3個月，未作感冒。

按:此患兒反復外感，病久而肺脾兩虛，衛外不固，稍有外邪侵襲，則變生諸癥，且反復不愈。中醫辨證屬于較典型的脾肺氣虛證，治療以健脾補肺固表為主，兼以化痰止咳，待邪去再專注扶正，直至病愈。方中，參苓白術散以四君子益氣健脾，加山藥、扁豆、薏苡仁補脾滲濕止瀉，砂仁行氣化濕，使補而不滯。玉屏風散以黃芪為君，扶正固表；白術補氣健脾為臣；防風走表以散風邪，和黃芪共用祛邪而不傷正；諸藥合用，益氣與健脾同施，可收補土生金之功。然患兒肺脾久虛，短期用藥難以扶正，采用間斷服藥方法以及膏方治療，并配合保健推拿，一方面提高患兒服藥依從性，另一方面則可使療效持久，令正氣漸復，抵抗力增強，從而徹底治愈。

5 討論

小兒反復呼吸道感染在臨床中十分常見，且因其“易反復”的特點，給臨床治療增加了許多困難。葛老師從事中醫兒科臨床工作30余年，對該病的治療積累了豐富的臨床經驗。她采用內、外相結合的特色療法，其療效優于單一療法，同時還可提高患兒的接受度和依從性，并有效減少抗生素的不合理使用及對患兒的副作用。而其“治未病”的思想也貫穿治療始終，通過增強患兒自身的抵抗力來預防病情的反復。由此可見，以傳統中醫理論為指導，綜合多種手段防治該病具有一定的指導意義，臨床可根據患兒具體情況，結合不同外治法的特點，在內治的基礎上配合適當的外治法，以取得更好的臨床療效。