從肝論治小兒肺系疾病

王詩媛， 宋桂華

小兒肺系疾病即現代醫學的兒童呼吸系統疾病，主要包括支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘等，屬于中醫學“咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘”等范疇，小兒肺常不足，一般從肺論治，陳修園曰：“肺為臟腑之華蓋……只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。”筆者認為小兒肺系疾病與肝密切相關，可從肝論治。

1 從肝論治小兒肺系疾病的理論基礎

1.1 肝的調暢氣機的功能 影響肺的生理、病理《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右”，左右者陰陽之道路也，肝自左升發，升發條達則有助于肺氣的肅降。肝主升發，肺主肅降，肝左生，肺右降，升降有序，氣機舒展，共同調節氣機，維持著人體內外環境的陰陽平衡，促進臟腑、經絡及氣血的正常運行。唐容川《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”，肝主疏泄，主要指肝主調暢氣機、促進全身氣血水液代謝等作用，具有使氣機通達而不停滯，疏散而不郁閉等特點。肺為相傅之官，主氣，司呼吸，二者相互協調，則肺的宣發肅降功能正常，氣機協調，氣血平和，則外邪不侵，因此肺的宣發肅降功能與肝的疏泄功能密切相關。大量研究亦表明，肝主疏泄功能與現代醫學的神經-內分泌-免疫網絡密切相關，調肝法有調整神經內分泌免疫功能失調的作用[1]。

小兒肝常有余，若情志不遂，導致肝失疏泄，則肝氣郁滯，肝氣不能升發，氣機升降失常，推動無力，因而不能推動肺氣正常肅降。肺屬金，最畏火。小兒為“純陽之體”若肝木太過而化火，木火刑金，侵襲肺臟，則導致肺系疾病的發生。若火熱之邪灼傷肺陰，久而久之，陽不能化陰，肺陰虧損，宣降失常，而致呼吸系統疾病遷延反復。

1.2 肝的藏血功能 影響肺的生理、病理氣血是構成人體和維持機體生命活動的基礎物質。《素問·調經論》曰：“夫心藏神，肺藏氣，肝藏血”，肝藏血是指肝具有貯藏血液、調節血液運行和統攝血液的功能[2]，肝內所藏血液除濡養本臟外，還輸布到其他的形體官竅、臟腑筋脈，維持其正常功能。肺主一身之氣，朝百脈，主治節，氣為血之帥，血為氣之母，肺調節全身氣機的功能需要靠血的濡養，所以二者在氣血調節方面有著密切的聯系。明代馬蒔的《素問·注證發微》曰:“陰陽應象大論云：木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，心生血，血生脾，脾生肉，肉生肺，肺生皮毛。又諸氣皆屬于肺，則吾身之血氣，皆由肝而生也。”肝為氣血化生之所[3-4]。《靈樞·營衛生會》記載:“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”。肝以藏攝血液為主，肺以化生血液為主，肺通過肝藏攝及調節血液的運行，才能正常運轉。

如果肝不能正常統攝和調節血液，氣血失和，便會產生“瘀”“痰”等病理物質進而導致肺絡淤閉，影響肺主氣和朝百脈主治節的功能，則出現咳嗽喘促、胸悶氣短等，若氣滯血瘀得不到改善而加重，則會導致患兒唇面發紺、喘憋加重，甚至出現肝臟腫大、心力衰竭的臨床表現。

1.3 肝的經脈循行影響肺的生理、病理 從經脈循行來說，二者也有密切聯系，肝足厥陰之脈“其支者，復從肝別貫膈，上注肺[5]”。一方面十二經脈起于手太陰肺經，止于足厥陰肝經，復注于肺，形成了一個如環無端的回路，兩經首尾相連使十二經脈推動氣血循環；另一方面肝與肺通過經絡支出者相連，從而維持五臟六腑、形體官竅、筋脈皮骨正常的生理功能。二者在經絡上直接相通，經絡有傳導功能，如果肝臟與肝經氣血失調，沿十二經脈下傳，可通過經絡傳于肺絡，殃及于肺臟，發為肺病。肝為將軍之官，而肝木侮肺金的肝火犯肺等病證時有發生，如肝火旺可循經傳導至肺，引起肺熱，即可出現咳引脅痛，咯血、煩躁易怒等癥。

2 從肝論治小兒肺系疾病的治療

2.1 從肝論治咳嗽 咳嗽是小兒常見的肺系疾病之一，好發于冬春二季，各個年齡均可發生，尤以嬰幼兒多見。明代龔廷賢《萬病回春》曰:“從來咳嗽十八般，只因邪氣入于肝。”一方面小兒肝常有余，若外感六淫，或內傷情志不遂，都易化熱，導致肝氣郁結化火，上逆犯肺，木火刑金，肺失宣肅而致咳。尤在涇：“干咳無痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也。”火熱之邪灼傷肺陰，肺失濡養，宣降失常，而致咳嗽經久不愈。臨床多表現為干咳、咯血、或痰中帶血，胸脅疼痛，急躁易怒，此類治肝為本，以清肝瀉火為主要治法，多用黛蛤散合瀉白散酌加蟬蛻、僵蠶、白芍、鉤藤等清熱平肝。另一方面，肝肺升降相因，若是情志不遂，肝失疏泄，肝氣不能升發，導致肺氣肅降無權，則多表現為咳嗽、氣喘、氣脹、胸悶、咽中似有梗物，當疏肝理肺，以調理氣機為主，多用柴胡疏肝散、小柴胡湯進行加減，使氣機通暢，多對咳嗽的預后轉歸起著積極的作用。《臨證指南醫案》云：“人身氣機合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降日遲,肝橫司升日速，嗆咳未已，乃肝膽木反而刑金之兆[6]。”說明了咳嗽治肺調肝的重要性。

2.2 從肝論治肺炎喘嗽 肺炎喘嗽臨床是以發氣喘、咳嗽、咯痰痰鳴、發熱為主要癥狀。一般認為病位在肺，由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，衛外不固，在此基礎上外感六淫或時行戾氣(溫邪)[7]，導致肺氣郁閉，進而出現痰、熱、咳、喘、煽等癥狀，但其實與肝密切相關。該病病機虛實夾雜，病機關鍵為“熱”“痰”“瘀”“虛”，外邪侵襲，肝氣郁滯，氣機壅塞，氣機不利，則血行不暢，以致瘀血內生、氣血瘀滯，氣郁化火發熱，熱灼津傷，肺失濡養，則肺陰虧損，煉液為痰，痰聚氣阻，則痰瘀互結，肺肅降失常導致咳喘、痰鳴，所以肺病多為氣病，肝為氣之樞，咳喘之病常常要柔肝斂肺，另外津血同源，肝藏血，若肝陰不足，所寄相火上逆犯肺，也會導致肺津不足，常常需要滋肝以潤肺。臨床上常表現為咳喘、發熱同時常伴有痰粘難咯，煩熱哭鬧，潮熱汗出，胸脅疼痛等癥狀，如小青龍湯治療外感寒邪，內有水飲導致的急性咳喘，用了麻黃、桂枝、細辛、干姜之余，還用了芍藥酸斂護陰、五味子收斂肺氣以防耗散，散中有收，對調節肺的宣發肅降功能有極好的效果，可是雖有養血護陰的芍藥、五味子，因其用了辛溫燥裂之品，久服仍恐傷陰動陽。所以臨床中肺炎喘嗽要找到病之根本，肺病治肝，要在疏肝暢氣機，清肝以泄熱之余，也要注意柔肝養肝以固肺氣，肺津足，肺氣則固，則正氣存內，邪不可干，臨床上常用芍藥、五味子、烏梅、南沙參、北沙參、玄參、麥冬等滋肝陰養肺陰。

2.3 從肝論治哮喘 哮喘是小兒時期常見的一種反復發作的哮鳴氣喘性肺系疾病[8]。屬中醫“哮證”“喘證”的范疇。一般認為，哮喘患兒為稟賦異常，痰飲留伏，外邪襲肺，引動伏痰所致。所以痰飲為哮喘之夙根，哮喘之所以難治即在于此[9]。肝主疏泄，條暢氣機，三焦水道的通利，以氣機的暢通為前提，若外邪侵襲或內食所傷、情志抑郁，致肝失條達,阻滯氣機，一則水液不能循其常道，津聚成痰。二則小兒脾常不足，肝氣犯脾，脾失健運，也會內生痰濕。三則氣行則血行，氣滯則血瘀，痰瘀膠結，阻于氣道，不得升降，氣逆而作咳喘，加重病情，《血證論·瘀血》載：“瘀血乘肺上熏咳逆喘促。”其癥狀常見氣脹及背、胸腹脹滿、咳唾痰涎、胸脅刺痛、口唇紫紺，此為上逆之肺氣與內伏之痰瘀相搏擊而發為哮喘，應以清肝活血通絡為治法，可用柴胡疏肝散疏肝，白術、茯苓健脾化痰，赤芍、丹參、桃仁活血化瘀，地龍通絡。本方旨在調氣機，助宣降，痰瘀不生，則咳喘自平，郭軍雄等[10]認為哮喘的發作與肝有著密切的關系，并通過疏肝理肺法、清肝瀉肺法等，均在臨床上得到驗證。

3 病案舉例

患兒女，6歲，咳嗽1月余，于2019年7月5日初診。咳嗽呈陣發性，咳甚嘔吐，有白黏痰，口干，小便黃，大便干，舌紅，苔薄黃，脈數。查體：兩肺未聞及啰音。胸片示心肺無異常。自行口服頭孢數天未見明顯效果，遂來就診。辨證為肝火犯肺，肺失宣降。治以：清肺瀉火，化痰止咳。藥以青黛2 g，海蛤殼、桑白皮，地骨皮，陳皮，姜半夏，黃芩，枇杷葉各10 g，紫菀、冬花各12 g，甘草3 g。7劑。二診訴咳嗽明顯減輕，痰少，無鼻塞流涕，夜間汗多，大便正常，舌紅，苔薄白。加南、北沙參各15 g，繼服7劑。服完后患兒諸癥皆除。

按：小兒肝常有余，氣有余便是火，本病患兒咳嗽月余，平素脾氣急躁，為肝陽上逆，生風動火，灼傷肺津，灼津為痰，痰熱壅肺，導致肺失宣降發引發。故投黛蛤散合瀉白散清肝瀉火，化痰止咳。青黛、海蛤殼一清肝一瀉肺，桑白皮、地骨皮一氣一血，清肺熱不傷陰。黃芩助黛蛤瀉肝之火，紫菀、冬花、枇杷葉降肺潤肺止咳，陳皮、姜半夏、茯苓健脾化痰以絕生痰之源。全方肝、肺、脾同治，清肝利肺，理氣化痰，氣血調和，則咳嗽緩解。二診時咳嗽日久傷陰，有陰虛之象，故加南北沙參滋肝陰養肺陰調理鞏固。

4 討論

《讀醫隨筆》云：“醫者善于調肝，乃善治百病……治病者，于承制之實，必能安其屈伏，而始有防微之功；于承制之虛，必能察其本原，而后為見真之智也。”肝與肺的相關性是中醫基礎理論的重要研究內容和組成部分,肺氣的宣發肅降運動對于維持肺的正常生理功能起著至關重要的作用，而氣機的運動離不開肝的調節。因此肝與肺之間關系尤為密切，兩者在生理上相互依存，病理上相互影響，對全身氣機的調節、氣血的運行、津液的輸布與排泄發揮著重要的作用。因此我們在臨床上治療肺系疾病時，必須明辨臟腑，不能見咳喘而只治肺，肺系疾病與肝關系密切，如果肝火旺盛，橫逆犯肺致肺氣上逆，則應清肺利肝；若肝肺氣機升降失調，氣逆亂而上引發的咳喘，則應疏肝理肺，降氣平喘；若氣機不暢，肝郁氣滯，瘀血內生導致咳喘，則以活血化瘀、理氣疏肝為治法；肝失疏泄或肝氣犯胃，皆可致津液失于輸布，內生“伏痰”致哮，以溫化痰飲或清熱化痰，配伍理氣疏肝為治法；若肝之陰血不足，虛火上炎導致肺陰不足，肺失濡養，則會導致久咳不愈，應養肝潤肺止咳。臨床上通過辨證，肝肺同治，使人體上下氣機通暢條達，共同維持人體內外環境的陰陽平衡，促進臟腑、經絡及氣血的運行，此時往往會取得較好的療效。