淺析大劑量生白術治療小兒功能性便秘

宋哲， 張恒， 張葆青

便秘是指大便秘結不通，排便次數減少或排便間隔時間延長，或大便艱澀排出不暢的病證。便秘分為器質性和功能性，小兒以功能性便秘為多見。隨著當今生活習慣的改變，小兒便秘發(fā)病率呈逐年上升趨勢。有研究顯示，中國2～18歲兒童便秘的發(fā)病率為3.1%～25.92%[1]。本病遷延不愈，可造成多種并發(fā)癥，易誘發(fā)痔瘡、脫肛、肛裂、食欲減退等疾病，有學者指出，長時間便秘會使直腸擴張，膀胱受壓，從而導致膀胱及泌尿道的畸形，誘發(fā)遺尿[2]。故嚴重便秘會影響患兒生長發(fā)育，應引起醫(yī)者和患兒家長的重視。

對于便秘的治療，西醫(yī)學多使用緩瀉劑、潤滑劑、微生態(tài)制劑及胃腸動力藥[3]，長期使用會產生耐藥性及藥物依賴性[4]，遠期療效較差；且長期使用導瀉藥可能導致不可逆的腸神經損害[5]。中醫(yī)藥治療小兒便秘效果顯著，但常有醫(yī)家使用寒涼、瀉下之藥。由于小兒有“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點，故不耐攻伐，過用寒涼、瀉下之藥易傷脾胃而加重病情[6]，且有研究證實大黃、番瀉葉等瀉下之藥，致瀉后常產生繼發(fā)性便秘[7]，長時間服用可致結腸黑變病等不良后果[8]。而臨床上使用大劑量生白術治療小兒功能性便秘療效顯著，安全性高，故本文對生白術治療小兒功能性便秘的原理進行淺析。

1 古代文獻記述

使用白術治療便秘，首見于《傷寒論》第174條：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之”，明確指出大便硬是加用白術的用藥指征。對此，有醫(yī)者解釋為濕邪閉郁，營衛(wèi)失調，肺失肅降而影響大腸傳導功能，故加用白術以祛濕邪，宣通營衛(wèi)，使肺的肅降功能恢復如常，從而大便硬得解[9]。且白術用量為四兩(約合現代62.4 g[10])，為《傷寒論》中白術的最大用量。《本草會編》言：“用白術以除其濕，則氣得周流而津液生矣。”《本草新編》中云：“白術生津，但能生水火即濟之津，不能生水火未濟之津……雖白術性燥，終是健脾之物，脾健而津液自生。”白術燥濕，濕除則全身津液恢復上騰下達，使腸道得潤，糟粕得下。《本經逢原》稱白術：“補脾胃藥以之為君，脾土旺則清氣升而精微上，濁氣降而糟粕輸。”白術可健脾益氣，升清降濁，脾氣健旺可促進大腸傳導。由此可見，白術有益氣以行氣、健脾以生津之功。

2 以“脾虛為本”的理論指導

目前，西醫(yī)學認為兒童功能性便秘與多種因素相關，但具體發(fā)病機制尚不明確[11]。中醫(yī)學認為小兒便秘主要由飲食因素、情志因素、燥熱內結及正虛因素導致大腸傳導功能失常，病位雖在大腸，但涉及脾、肺、肝、腎等臟，尤以脾胃關系最為密切[12]。(1)脾主運化水液。《素問·至真要大論》云：“太陰司天，濕淫所勝……大便難……”，脾虛則濕勝，濕氣困脾，津液不能正常下輸于腸道；脾虛則化生津液不足，無以潤滑腸道，二者均可致腸道失潤，大便干結。(2)脾氣上升，胃氣下降，二者共湊升清降濁之功。《靈樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變”。脾胃虛弱，升清降濁功能失常，大腸傳導無力，糟粕無法下行，亦可導致便秘。(3)脾胃主納化谷食，脾虛則腐熟運化不及，易致積滯。小兒為“純陽之體”，邪氣易從熱化，食積化熱，損傷津液，則致腸燥津虧，糞便干結難出。故小兒便秘與脾虛導致大腸傳導功能失常最為相關。小兒先天具有“脾常不足”“脾弱易傷”的特點，加之喜食肥甘厚味，飲食不知自節(jié)，最易傷脾胃。故小兒便秘以脾虛為本，腸燥氣滯為標[13]。故生白術切合小兒便秘“脾虛腸燥”的病機。

3 現代醫(yī)家臨床實踐

現代使用生白術治療便秘，最早見于魏龍驤先生，魏老認為大便干結者，若單純從潤腸通便入手，而不健運脾土，只是治標之法，重用生白術，使脾土健旺，才是治療便秘之根本。其治療成人便秘時，生白術少則用50～100 g，重則用200～250 g[14]，用量之大與仲景相當。有醫(yī)者搜集了大量文獻，統(tǒng)計得出現代醫(yī)家治療小兒便秘使用頻率最高的中藥依次為火麻仁(5.5%)、生白術(4.9%)、甘草(4.3%)、枳實(4.0%)等，生白術居第二位，遠高于大黃(2.3%)等清熱瀉下之藥[15]，說明使用生白術治療小兒便秘療效肯定，已被許多現代醫(yī)家所運用。朱良春治療小兒便秘時擅用“塞因塞用”之法[16]，重用生白術以滋脾液、鼓舞中氣從而達到通便之果。孔令霞等[17]使用“參芪潤腸通便湯”治療小兒便秘療效顯著，方中使用大劑量生白術與黃芪相配伍，補氣健脾，益氣潤腸。魏廣州[18]以“白術生地升麻湯”治療小兒脾虛型功能性便秘，方中使用20～30 g生白術為君藥，患兒便秘、厭食、腹痛、腹脹等癥狀得到明顯改善。麻建輝等[19]自擬“消積通便湯”(生白術20 g)治療食積內熱型小兒便秘，治療組在治療有效率、癥狀改善率、藥物不良反應發(fā)生率等方面均優(yōu)于“乳果糖口服液”組。王建敏[20]自擬“益氣潤腸煎劑”，以生白術為君藥，主治氣虛津液不足之小兒便秘，取得明顯療效。劉小燕等[21]認為小兒以脾虛型便秘為多見，自擬“健脾通便方”(生白術20 g)，臨床療效顯著。

綜上，無論小兒便秘證屬虛還是屬實，各醫(yī)家靈活運用生白術配伍不同方藥，在治療上均取得顯著療效。生白術治療小兒便秘，能明顯改善便秘癥狀、減輕患兒痛苦、減少藥物不良反應的發(fā)生。且中醫(yī)藥的優(yōu)勢在于辨證施治，組方靈活，臨床可根據辨證，運用生白術治療各型小兒便秘。且生白術用量宜大，少則15 g，多則可用至30 g以上。

4 藥理藥效機制

現代研究表明，揮發(fā)性成分、多糖和內酯類成分是白術發(fā)揮藥理作用的主要成分，白術揮發(fā)油能促進胃腸蠕動，而多糖能促進腸道黏膜修復，從而起到止瀉作用[22]。有學者對不同方法炮制后白術的功效指標含量進行研究，發(fā)現白術炒制后，揮發(fā)油含量降低，多糖含量升高[23]，這與中醫(yī)學中生白術偏于益氣通便，炒白術偏于燥濕止瀉的藥性理論相吻合。故在治療小兒便秘時，應以用生白術為宜，不宜用炒白術。

諸多實驗證實大劑量生白術能降低結腸黏膜一氧化氮的合成，改善結腸組織Cajal間質細胞形態(tài)并提高其數量，促進結腸組織c-kit mRNA及水通道蛋白3的表達水平，從而加速結腸運動，促進腸道水液代謝，對便秘有確切的治療作用[24-27]。

關于白術安全性問題，趙安莎等[28]對白術提取液分別進行了急性毒性試驗、細胞毒性試驗、遺傳毒性試驗，證明白術屬于實際無毒級物質、細胞毒性較低、無遺傳毒性。且《神農本草經》記載白術為“上品之藥”，具有“久服輕身，延年不饑”之功，臨床暫未見有關生白術的不良反應報道，故使用生白術治療小兒便秘安全性高，可大劑量使用。

5 臨床醫(yī)案舉隅

患兒女，2歲，2019年2月18日初診。主訴：排便費力1年半。病史：患兒于10月齡時出現大便干結、粗硬，排便費力，日1行，未予治療。1歲9個月時出現翻肛癥狀，行推拿治療。現癥見：排便費力，大便干燥成球狀，1～2日1行，平素納多，常腹脹，小便黃，眠欠安，易醒，流涎。查體：舌淡，苔白厚，腹脹叩鼓。診斷：便秘(脾虛氣滯證)。治則：行氣健脾，潤腸通便。處方如下：生白術30 g，厚樸、廣藿香、青皮、炒蒼術、甘草各6 g，麩炒枳實、防風、陳皮各9 g，生地黃、玄參、麥冬、炒萊菔子各12 g。12劑，水煎服，日一劑，分次溫服。同時囑其改善飲食結構，多食蔬菜、水果等高纖維食品，多飲水，每日定時排便。

2019年3月4日二診。患兒服藥后癥狀好轉，僅大便頭干，日一行，流涎癥狀緩解，納眠可，小便調。查體：舌淡紅，苔薄白。處方：上方去炒蒼術，生白術改為45 g，加用火麻仁12 g。繼服7付。1周后復診，患兒排便基本正常，未見明顯不適。囑其繼續(xù)飲食調理，如有不適及時就診。

按：該患兒自幼便秘，脾氣虛弱，加之平素常納多，更傷脾胃，以致脾胃運化不及，大腸無力傳導，大便干結不出。飲食積滯易生熱，故見腹脹、小便黃。脾胃積熱擾亂心神，故見夜眠不安，易醒。脾在液為涎，脾虛不能統(tǒng)攝涎液，故見流涎。綜合脈證，四診合參，吾師以大劑量生白術為君藥，健脾益氣潤腸以治其本；厚樸、麩炒枳實、青皮、炒萊菔子寬腸下氣，消食除脹；廣藿香、防風取“瀉黃散”之意，清瀉脾胃伏火；生地黃、玄參、麥冬滋陰增液，潤腸通便；少量陳皮、炒蒼術燥濕健脾以止涎；甘草調和諸藥。二診時患兒便秘及流涎癥狀明顯緩解，但仍有大便頭干，根據“效不更方”的原則，繼用上方，但加大生白術用量，加用火麻仁進一步增強潤腸通便之效；因患兒流涎癥減，又恐蒼術性燥傷陰，故去蒼術。

6 討論

生白術具有益氣以行氣，健脾以生津之功。現代實驗證實大劑量生白術能加速胃腸運動，促進結腸水液代謝，故對治療小兒便秘有顯著療效。在臨床使用時，應注意：(1)應使用生白術，不宜用炒白術。(2)生白術劑量宜大，少則15 g，多則可用至30 g以上。(3)辨證施治是關鍵，可根據證型以生白術配伍不同方藥。如：乳食積滯者，可配伍消乳丸、保和丸等消積導滯；燥熱內結者，可配伍麻仁丸清熱通腑；氣機郁滯者可配伍六磨湯理氣導滯；脾氣虛者可配伍黃芪湯健脾益氣；血虛腸燥者可配伍潤腸丸養(yǎng)血通便。此外，兒童挑食偏食、飲食攝入不足、飲食結構不當，活動量少等是造成兒童功能性便秘最常見的危險因素[29]。《內經》言：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”，這一觀點與現代飲食療法基本吻合，故在小兒便秘的預防與治療中,調整飲食、足量飲水、適量運動、養(yǎng)成良好排便習慣等基礎治療措施[30]尤為重要。