三十年我眼中鄉鎮衛生院的浮沉變遷

文丨鄧衛

醫療水平決定生存狀態

1990年，從醫學院校畢業的我來到陜西省石泉縣池河鎮衛生院報到，成為一名醫生。當時，許多衛生院生存很艱難，因為國家經濟體制改革，石泉縣實行“縣財鄉管”政策，衛生院、學校的工資都由鄉鎮政府撥款，因為財力有限，我所在的衛生院的工資撥款只能保障院長、防疫專干、婦幼專干3個人。

那幾年，由于絕大部分衛生院醫療功能喪失，農村老百姓看病很不方便。為解決這個問題，1994年，政策開始鼓勵衛生院有執業資格的醫生可以離崗開辦診所，這樣一來，有能力的醫生都走了，一些勉強能維持運轉的衛生院加快了倒閉的步伐。

2003年非典之前，保障農村老百姓基本醫療需求的主力軍是:少數尚有醫療功能的衛生院、鄉村醫生、個體診所和藥店。在那些年間，我所在的池河鎮衛生院不但沒有衰敗，還得到了快速發展，由于醫療服務水平高，衛生院得到了百姓認可和信任。我們新修建了門診樓、住院樓、手術樓、住宅樓，添置了檢查設備，能開展一類、二類手術，內、外、婦、兒、五官、中醫、臨床輔助檢查科室齊全，醫療服務覆蓋附近幾個鄉鎮。當時，全體職工每個月都可拿到超過基本工資的績效，有些業務骨干甚至能拿到超過基本工資5倍以上的績效，大家積極性很高。在此期間，我被院方選派到縣醫院和省級三甲醫院分別進修學習外科兩年，快速成長成為一名可以獨當一面的外科醫生，幫助衛生院開展腹部、四肢、關節、婦科及產科等手術。

面對歷史性的機遇，幸福之余，我們還要接受更多挑戰。除了薪酬機制的建立，未來，醫共體集團還應更好地規范完善管理機制、提升管理水平，集團內各級醫療衛生機構還需加強自身專業素養和服務能力建設，加強自我管理和約束，讓大家真正成為“一家人”。

在幾乎沒有財政保障的情況下，我們不僅生存下來，還有較大的發展，關鍵在于內因。有一位德高望重的帶頭人；醫務人員勞有所得、勞有所值；而且，醫院舍得花錢培養醫療專業人才，診療水平逐年穩步提升。同時，老百姓的信任、藥品利潤空間大等外因也起到了一定的作用。

機遇與挑戰并存

2003年非典疫情后，國家更加重視衛生事業的發展，全民防病治病的健康意識得到快速提升，醫療衛生、疾病預防控制被當成國家大事來抓。次年，陜西省即全面開始保障縣鎮兩級疾控、保健人員的缺編和工資報酬，收回鄉鎮政府管理衛生院（人事和財政）的權限，由衛生局垂直管理。這樣的改變，讓部分鄉鎮衛生院得以恢復部分或全部功能，基層醫務人員有了歸屬感。但衛生院其他工作人員仍然沒有或僅有少部分工資保障，許多醫療水平差的鄉鎮衛生院仍處于癱瘓或半癱瘓狀態。

2006年，新型農村合作醫療制度在石泉縣試點實施?？h政府和衛生主管部門想了各種辦法來恢復衛生院，比如保障在編在崗醫務人員的部分工資，添置設備和整修破敗的工作場所等。當時，池河鎮衛生院就“托管”了石泉縣最偏遠的熨斗衛生院，我被任命為這兩家衛生院的副院長，到熨斗去主持工作。在縣衛生局、院本部、鎮政府及社會各界的大力支持下，我用3年時間，將房屋破敗不堪、院內雜草叢生的熨斗衛生院全面恢復功能，并成為“示范中心衛生院”，年醫療收入突破百萬，被市衛生局授予“創佳評佳單位”。

2008年，在四川汶川地震的余震中，我又被縣衛生局調至后柳鎮中心衛生院任院長。兩年間，住院樓拔地而起，一個功能齊全、服務質量和社會評價較好的后柳衛生院恢復了生機。隨著新一輪醫改政策的推進，2012年前后，絕大部分鄉鎮衛生院的醫療功能得到了恢復，每個村也基本建成了規范化的村衛生室。基本醫療服務、公共衛生服務、全民基本醫療保障3個體系建設初具規模。

此時啟動的國家基本藥物制度，讓鄉鎮衛生院的命運又迎來了新轉折。鎮村兩級醫療衛生機構必須全部使用目錄內藥物，同時實行藥品零差率銷售，對因取消藥品加成減少的收入，由政府部門給予直接補償。而在現實境遇下，取消藥品加成直接減少了衛生院的有效收入，期待的補償卻沒有如期到位，這直接導致了衛生院無藥可用，醫療質量和就診患者直線下降……剛恢復生機的衛生院又遭重創。

醫共體改革帶來新希望

隨著經濟條件越來越好，農村老百姓應對疾病的能力增強了，加上新農合的報銷比例越來越高，農村居民看病就醫的需求被急速釋放。近年來，縣級醫療機構發展步入“快車道”。發展和擴容之下，縣級醫院必然缺人，招聘招不來，招來了也要長時間培養，所以，縣醫院開始向衛生院“借人”，加劇了衛生院醫療服務能力的減弱和喪失。

這些問題，引起了縣委、縣政府的關注。經過調研，縣領導親自掛帥成立了醫改委，通過給人、給錢、給設備，切實履行政府辦醫職能，成立了以縣醫院和中醫院兩大醫療集團，按東西兩片統轄11家衛生院，幫助衛生院轉型成為縣級醫院的科室。在此基礎上，新農合住院基金分給兩家，超支不補，把醫療服務的重心逐步向鎮村傾斜，有效控制縣級醫院過度醫療和擴張，并以此為杠桿，促進集團落實分級診療，落實責任區內的醫療、公衛、扶貧等社會責任。

這些改革，讓鄉鎮有了前所未有的獲得感，也讓衛生院看到了發展的希望。改革以來，政府進一步明確了對衛生院的全額財政保障，在人才方面放開了編制限定，實行自主招聘。為幫助鄉鎮快速提升衛生院的醫療服務能力和管理水平，還安排縣級醫院將優勢的人員資源下派到衛生院長期駐點開展傳、幫、帶，努力讓60%的患者在鎮、村兩級醫療機構診治，把醫?；鸫┑罪L險減至最小。

緊密型醫共體改革，也使縣政府看清了制約衛生院發展的主要因素——人才。為推動配合改革，目前，縣里正在聘請專業的績效核算機構，調整制定科學、合理的集團內縣、鎮、村三級醫務人員的績效考核和薪酬分配方案。我特別期盼能夠通過這項改革，把薪酬制度放活，讓我們在薪酬調配和創新發展上有更多自主權，讓鎮村醫務人員勞有所得，這樣一來，人才自然就能安心留下。

面對歷史性的機遇，幸福之余，我們還要接受更多挑戰。除了薪酬機制的建立，未來，醫共體集團還應更好地規范完善管理機制、提升管理水平，集團內各級醫療衛生機構還需加強自身專業素養和服務能力建設，加強自我管理和約束，讓大家真正成為“一家人”。