醫保基金監管：向立法長效邁進一步

文丨申曙光

近年來，隨著醫保基金規模不斷擴大，醫保支出快速增長，且出現欺詐騙保和浪費嚴重等問題，給醫保基金監管帶來較大的風險與壓力。我國醫保制度改革盡管經歷了20多年的歷程，但立法一直沒有跟上，法律層次低、各地規定不一致、監管手段有限，一定程度上導致了醫保基金監管效果不盡如人意。今年4月，國家醫療保障局官網發布《醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》，向社會公開征求意見。相信《條例》的正式發布，將為加強醫療保障基金監督管理、保障基金安全、提高基金使用效率、維護醫療保障相關主體的合法權益提供更明確、更有力的法律依據。

監管立法正當其時

目前，我國全民醫保體系已經基本建立，“病有所醫”的目標正在向“病有良醫”的新目標轉變。同時，醫保和醫療衛生作為“民生難題”受到的關注快速上升，醫保基金安全更是受到高層領導的高度重視和全社會的高度關注。推動《條例》印發，可謂正當其時。

貫徹落實依法治國、依法行政的必然要求。從發達國家和地區的情況來看，醫保基金立法是一個龐大的體系。然而，目前我國的醫保基金監管主要依據粗線條的《社會保險法》，國家層面尚無獨立、完整、可操作性強的法律法規體系。立法滯后使得很多監管工作非常被動，如地方實踐在醫保違規違法行為調查、取證、界定、處理、處罰時，常常面臨法律授權不夠、職責權限不清、標準規范不明等問題。可見，醫保基金監管實踐確實急需一部能夠從制度層面明確各級政府及相關部門監管責任、厘清各方權利義務關系、可操作性強的法規條例。

保障醫保基金安全和可持續發展的需要。年收入超過2萬億元的醫保基金，是全國近13.5億參保人員的救命錢。醫保基金的安全不但關系到廣大群眾的切身利益，關系到醫保制度的長遠發展，也直接關系到整個社會的和諧穩定。《條例》的印發，有利于醫保管理部門通過常態化、法治化的監管方式履行監管職責，保障醫保基金的安全和可持續發展。

打擊欺詐騙取醫療保障基金的需要。醫療保險制度涉及主體多、牽涉面廣，醫保基金監管業務鏈條長、風險因素多、風險點多，且醫保制度實際上是一種委托代理關系、具有“第三方付費”的特點，從而造成醫保基金管理難度大，這也是醫保容易出現欺詐騙保問題的原因。同時，從實際情況來看，近年來欺詐騙保案件層出不窮，形勢嚴峻。《條例》的印發，有利于明確監管責任、加強監管力度，使醫療保障行政部門在做處罰時有法可依、有據可循。

多樣化方式形成綜合性監管

此次發布的《條例》中，有幾處頗為引人注意。

首先，擴展了“醫保基金”范圍：除了基本醫保包含的職工基本醫療保險和居民基本醫療保險外，生育保險、醫療救助等專項基金也包括在內；大病保險、長期護理保險以及其他醫療保障資金的監督管理，也依照《條例》執行。可以說，這是一種廣義的醫療保障，突破了過去的狹義的醫保基金范圍，這與國家醫療保障部門的工作職責是相對應的。

提供了多樣化的監管方式：政府醫療保障行政部門日常對經辦機構、定點醫藥機構、參保人及醫療救助對象的檢查；建立醫療保障領域的信用管理，納入社會信用管理體系；建立定點醫藥機構信息報告制度；建立飛行檢查機制；建立智能監控信息系統；建立欺詐騙保舉報獎勵制度；人大監督；社會監督。這些多樣化的監管方式適應了醫保基金管理鏈條長、風險點多、騙保隱蔽性強的特點，有利于形成綜合性監管。

首次明確參保人個人義務：主要包括不得將本人醫療保障有效憑證出租（借）給他人、不得偽造變造證明材料騙取醫療保障基金等。從監管實踐來看，查處的欺詐和違規行為有相當一部分屬于個人賬戶方面出現的問題，也有一些案件直接牽涉到參保人，因此明確參保人個人義務有利于強化醫保基金監管。

嚴格法律責任、可操作性更強：對于定點醫藥機構與協議醫師藥師的各種違規行為，按情節輕微、情節較重、情節嚴重、情節特別嚴重4檔進行了詳細劃分和說明。處罰標準包括警告、沒收違法所得并處違法數額2倍以上5倍以下罰款、責令經辦機構中止或解除醫（藥）師服務資格、責令經辦機構中止或解除醫保服務協議、納入失信聯合懲戒對象名單、移送有關行政部門等。對于騙保的個人，若將醫療保障憑證出租出借騙保的，將暫停聯網結算待遇不超過12個月，視情節嚴重程度處2倍以上5倍以下罰款；若偽造變造票據、處方、病例等騙保，將暫停聯網結算待遇不超過12個月，并處違法數額5倍罰款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。

有效利用基金應受激勵

《條例》的出臺將為實現醫保依法監管打下一定基礎，并向最終實現立法長效監管又邁進一步。但是，此次《條例》具有一定的“應急性”，或可解一時之需，頂層設計性還有待完善，以實現長效監管。

由于《條例》是醫療保障基金使用監管條例，提出的“監管”仍屬于狹義的范疇，對于過度醫療等問題沒有系統的考慮。從長期來看，應在科學控費的前提下，以包括互聯網和大數據技術、人工智能等在內的科學的手段和多種指標體系為支撐，合情、合理、合法地進行監管。

同時，既要重視對相關主體違法行為的懲罰，更要建立對醫保基金有效使用的激勵機制。醫保基金監管不是有關各方的“利益博弈”，確保醫保基金有效使用，需要形成一種良好的醫保監管文化，需要建立良好的誠信機制，需要醫保、醫療、參保人員形成合力，為醫療機構有效地使用醫保基金、更好地提供醫療服務創造更好的制度環境。特別是，醫保基金監管在控制醫藥費用不合理增長的同時，也應該實現對高效醫療服務的內在激勵，提高醫療服務質量，這樣才能將醫保與醫衛、醫院和醫生的目標統一起來。