醫(yī)院醫(yī)保管理翻開新章節(jié)

文丨本刊記者 寧艷陽 王祎然

隨著全民醫(yī)療保障制度的改革發(fā)展，醫(yī)保已成為醫(yī)療服務的最大買家，這意味著醫(yī)院的醫(yī)保管理地位和作用更加重要，醫(yī)院醫(yī)保管理人員的責任和使命更加重大。然而，在醫(yī)院和醫(yī)保部門的博弈中，醫(yī)保辦如何起到協(xié)調的作用？在醫(yī)保新政頻發(fā)的情況下，醫(yī)保辦如何做好解讀、釋疑和科普的作用？醫(yī)保辦在醫(yī)保控費、監(jiān)督醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為等方面還有哪些潛能可以發(fā)揮？在《中國衛(wèi)生》雜志近日主辦的“中衛(wèi)沙龍——醫(yī)院醫(yī)保管理專題”上，多位專家學者、大型公立醫(yī)院醫(yī)保辦負責人，圍繞這些問題開展了熱烈探討。

嚴格監(jiān)管既是挑戰(zhàn)，更是機遇

中國社會保障學會副會長兼醫(yī)保專委會主任、中山大學教授申曙光：我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保障體系一直都是以“病有所醫(yī)”為目標的“小醫(yī)保”，醫(yī)保監(jiān)管以醫(yī)保基金籌集、分配與管理為任務，與醫(yī)療、醫(yī)院的關系主要在于控費和分配。

黨的十八大以來，我國全民醫(yī)保的建設步伐大幅加快，目前已經(jīng)基本實現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的目標：建成了覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13.5億；醫(yī)療保障水平不斷提升，實際報銷比例普遍在50%以上，公平性不斷增強，醫(yī)保一體化快速發(fā)展；醫(yī)療服務可及性大幅提高，分級診療得到推進，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政投入不斷增加，促進醫(yī)療服務資源的下沉。

在此基礎上，醫(yī)療保障體系應走向“病有良醫(yī)”的“大醫(yī)保”，實現(xiàn)與醫(yī)療衛(wèi)生體系的協(xié)同發(fā)展，保障國民日益增長的健康需求。醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療、醫(yī)院的關系將不只是關注醫(yī)保基金分配與基金平衡，而是關注人們醫(yī)療需求的無限性與資源的有限性之間的平衡，并運用自身優(yōu)勢與機制促進醫(yī)療服務質量與效率整體水平不斷提升。

醫(yī)保的發(fā)展有利于醫(yī)療和醫(yī)院的發(fā)展，嚴格監(jiān)管是醫(yī)保在新時期高質量發(fā)展的必然。對于高質量醫(yī)院來說，嚴格監(jiān)管既是挑戰(zhàn)，更是機會。

對外經(jīng)濟貿易大學保險學院教授于保榮：目前，我國國內生產總值（GDP）和國民可支配收入（NDI）進入了慢速/低速增長期，衛(wèi)生健康領域的財政投入也趨于穩(wěn)定。全民醫(yī)療保險制度基本建立，3項醫(yī)保（職工醫(yī)保+居民醫(yī)保+新農合）的收入從2009年的4616.3億元增長到2015年的14479.6億元；支出從2009年的3720.3億元增長到2015年的12305.5億元，基金的支出增速明顯大于收入增速，且基金收入規(guī)模已接近“天花板”。與此同時，我國醫(yī)療費用增長較快，個人負擔較重。一項調研顯示，從2009年到2015年，公立醫(yī)院人均出院費用增長迅速，幾乎達到1倍之多；但就報銷比例來說，省級醫(yī)院個人自付比例為80%～90%，地市級醫(yī)院個人自付比例為60%～70%，縣級醫(yī)院個人自付比例為40%～50%。因此，長遠來說，必須加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)管，以保障全民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

當然，醫(yī)保基金只是醫(yī)療費用支付來源中的一個部分，在未來醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中，醫(yī)療費用控制應是第一位的。衛(wèi)生健康、醫(yī)保、醫(yī)院三方應該達成共識，共同推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質量健康發(fā)展。對于醫(yī)院單體來說，也應由擴張床位、擴大規(guī)模式的外延化發(fā)展轉為內涵化發(fā)展，通過降低運行成本以及提高運行效率來控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)保基金使用效率。

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)保辦主任趙冠宏：對于醫(yī)保基金全程監(jiān)管而言，醫(yī)療機構基金監(jiān)管只是終末梢的一個環(huán)節(jié)。醫(yī)療費用為什么高、醫(yī)保支付為什么高，必須找出來哪些是源頭問題，是因為基礎成本費用高，還是醫(yī)療耗材藥品費用高？這些都不單單是通過設立醫(yī)療機構費用考核指標可以解決的問題。因此，只有抓住降低醫(yī)療成本、調整服務價格、薪酬制度改革這些根源，醫(yī)生才能給病人更加合理、安心地看病。

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)保辦主任許麗：目前社會廣泛關注醫(yī)保監(jiān)管的問題，這應該是一個自上而下的監(jiān)管過程，一方面監(jiān)管的前提條件是法律法規(guī)的完善，另一方面是對于醫(yī)保個人行為的規(guī)范。醫(yī)保監(jiān)管不應該只監(jiān)管醫(yī)院，同時還應該是對醫(yī)保患者個人行為進行約束。畢竟，醫(yī)院已經(jīng)是醫(yī)保監(jiān)管的終末環(huán)節(jié)，很多事情可以在前端解決，比如實名就醫(yī)的監(jiān)督，醫(yī)院很難對患者身份進行查驗，這就需要更加完善的制度進行規(guī)范。

醫(yī)保管理是醫(yī)院管理層面的事

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障室副主任顧雪非：目前，醫(yī)療保障制度的作用和影響越來越大，由此帶動了醫(yī)院醫(yī)保辦的作用越來越重要。但是，醫(yī)院醫(yī)保辦的職責是什么，從國家層面還沒有統(tǒng)一的規(guī)定，各家醫(yī)院對其職責劃定也不一致。

個人認為，醫(yī)院醫(yī)保辦的定位應該是醫(yī)保支付機制和醫(yī)院內部運行機制的樞紐。相關工作人員不僅要熟悉全民醫(yī)療保障制度，且不僅僅是傳統(tǒng)的、狹義的醫(yī)保制度，也包括價格、招標采購等醫(yī)保局相關的政策；還要了解現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等醫(yī)院的內部運行機制。就管理架構來說，醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展問題受制于醫(yī)保政策的轉變，要成立醫(yī)院醫(yī)保管理委員會或領導小組、醫(yī)保辦（處、科），還要設立臨床科室醫(yī)保秘書或聯(lián)絡員。就工作范圍來說，對外要面對老百姓、參保人、患者，做大量的窗口工作，要面對醫(yī)保經(jīng)辦部門保障醫(yī)保資金撥付及時到位，還可能要面對商業(yè)保險機構；對內要面對醫(yī)院管理者、各個職能科室、醫(yī)護人員。就核心業(yè)務來說，要以醫(yī)保數(shù)據(jù)（如DRGs等）為基礎，進行多維分析與趨勢預測，與醫(yī)保經(jīng)辦機構開展談判；為書記、院長、行政處室、臨床科室主任決策服務；為醫(yī)務人員臨床實踐服務。

北京醫(yī)院醫(yī)保辦主任張群：醫(yī)院醫(yī)保管理一定是醫(yī)院管理層面的事情。其一，隨著全民醫(yī)保制度的建立完善，異地就醫(yī)直接結算工作的大力推進，醫(yī)保結算人數(shù)占醫(yī)院總服務人數(shù)的比例越來越高，醫(yī)保支付成為醫(yī)院收入的重要組成部分。其二，醫(yī)保支付實行總額預付、結余留用、合理超支分擔的原則，這對醫(yī)院來說是個挑戰(zhàn)，需要考慮在規(guī)定總額下如何有效使用醫(yī)保基金，而非簡單的節(jié)約或者浪費。目前，大多數(shù)醫(yī)院的床位數(shù)都是固定的，要想既取得醫(yī)保基金結余又不影響第二年增速，就需要醫(yī)院管理層的綜合協(xié)調，需要在院長辦公會上實施目標化管理。此外，醫(yī)保管理是綜合管理，在外部還需要衛(wèi)生健康委和醫(yī)保局各項政策的支持、協(xié)調推進。

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)保辦主任張彤彥：醫(yī)院醫(yī)保辦是個繁忙的單位，需要承擔多項任務。一是病人咨詢，包括當?shù)睾彤惖鼐歪t(yī)病人提出的能不能報銷、報銷手續(xù)怎么辦理等問題解答。二是費用審核，審核病人費用是否按照醫(yī)保政策執(zhí)行，如果不符合要求則要跟臨床科室進一步溝通解決。三是數(shù)據(jù)統(tǒng)計，除了數(shù)據(jù)收集、整理外，還會利用數(shù)據(jù)處理技術來支撐決策等。現(xiàn)在，國家對于醫(yī)院醫(yī)保辦的監(jiān)管不斷加重砝碼，費用、質量、安全、效率甚至績效等都考慮納入醫(yī)保辦的監(jiān)管范圍，這對于醫(yī)保辦來說挑戰(zhàn)巨大。

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院醫(yī)保辦主任李大奇：一直以來，國家層面對于醫(yī)保辦職能并沒有統(tǒng)一要求，各家醫(yī)院根據(jù)自己的實際情況對醫(yī)保辦進行定位、編制和要求。在中國醫(yī)學科學院廣安門醫(yī)院，醫(yī)保辦只有3名職工，在工作中主要起到橋梁紐帶的作用，醫(yī)院將醫(yī)保工作融入到醫(yī)院整個管理體系之中。而有的醫(yī)院，醫(yī)保辦工作人員有十幾人，對于藥品、信息目錄的維護等都有專人管理。這是每家醫(yī)院依照自身情況內部管理的結果。伴隨國家醫(yī)改進程和國家醫(yī)保局的成立，醫(yī)院醫(yī)保辦對于醫(yī)院管理的融入將越來越多，醫(yī)保辦也將會承擔現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設中越來越多的責任。

北京市石景山醫(yī)院醫(yī)保辦主任王松巖：過去，業(yè)界對于醫(yī)院醫(yī)保辦的認識比較局限，甚至不時調侃“如果一家醫(yī)院的醫(yī)政、醫(yī)技包括醫(yī)藥都做好了，那么醫(yī)保辦工作人員每天就可以很清閑了。”現(xiàn)在，從醫(yī)院到醫(yī)保辦工作人員對于醫(yī)保工作都有了新的認識，醫(yī)院成立了醫(yī)保事務管理委員會，醫(yī)保辦的職責也已經(jīng)從簡單的審核費用、日常溝通，變成現(xiàn)在進入醫(yī)院層面的綜合管理工作。醫(yī)保工作已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理中的一個重要環(huán)節(jié)。