多端口報銷時代醫保壓力如何釋放

文丨王思茜

目前，我國已構建起世界上覆蓋人數最多的社會醫療保險體系，實現了疾病風險社會化預防、個體疾病經濟負擔社會分擔的機制。但同時，醫保報銷的被動性讓醫保流向與最新的看病就醫形式還無法完全匹配。因此，從目前醫療保障基金管理的報銷環節來看，信息化的第三方處方共享平臺如何契合全新醫保結算模式，落實醫保報銷真實性、合理性、經濟性、便捷性等4個原則，進而實現更加公平、更可持續的醫療保障體系，值得思考與實踐。

數據“孤島”待解決

2017年6月28日國務院辦公廳發布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》提出，結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，并鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。該文件的發布，給實現分級診療、改革醫保政策提供了依據。

一方面，基層醫療衛生機構數量不斷增加。《2018年國民經濟和社會發展統計公報》顯示，2018年，基層醫療衛生機構已達95萬家，較2017年增加1萬家。常見病、多發病患者留在基層的趨勢愈發明顯。

另一方面，各地紛紛試水放開零售藥店的慢病統籌，特殊病、慢性病患者可在指定藥店刷醫保卡、享受門診統籌報銷待遇。同時，國務院辦公廳印發《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》提出，對線上開具的常見病、慢性病處方，經藥師審核后，醫療機構、藥品經營企業可委托符合條件的第三方機構配送，這預示在未來醫保報銷多終端、多通道將成為常態。

然而從基金管理層面看，多終端、多通道分流加劇了“信息孤島”問題。目前，社會保險信息系統管理的醫保數據主要集中在參保、結算類基本數據，醫療行為過程中的醫囑、病歷、藥品進銷存、檢查檢驗報告等數據沒有全面采集，服務反饋、治療效果類數據以及日志、視頻、文件等非結構化數據普遍缺失，制約了醫保智能監控、支付方式改革等的深入開展，難以為參保人提供精準服務。

“信息孤島”也給醫保資金“結果監管”和“資金監管”制造了問題，單純嚴格限制醫患雙方的醫療服務供給能力和消費能力，使醫保費用反復游走于“不足”或“過剩”兩極之間，掛床住院與醫患合謀，醫療保險基金的欺詐、騙保頻發。

為此，2018年下半年以來，國家醫療保障局會同相關部門組織開展了打擊欺詐騙保專項行動和“回頭看”工作，聚焦3個重點：

一是醫療機構，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫療文書或票據、協助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為；

二是零售藥店，重點查處串換藥品、刷卡套取醫保基金等行為；

三是參保人員，重點查處通過票據作假騙取基金等行為。

信息化實現醫保結算真實、合理

處方真實性已成為醫保結算中的核心，而信息化為實現處方真實性提供支撐點。

以廣西壯族自治區梧州市為例，該市的易復診第三方處方共享平臺直接連接醫院HIS信息管理系統，醫生與患者面診后，可根據患者的需求開具外延處方，經平臺智能化和醫院藥劑師雙重審核通過后，處方信息上傳至“處方信息共享平臺”，平臺立即將處方信息以短信的形式推送給患者，患者在24小時內憑短信自主選擇到任何一家處方共享平臺藥店完成線下購藥。藥店工作人員核驗患者處方信息后，打印處方并完成售藥和結算。

該模式借助信息化工具，實現了醫療機構處方信息、醫保結算信息、藥店零售消費信息互通互連、實時共享，滿足政府、醫院等部門聯合監管的需求，確保了處方真實性；對接零售藥店進銷存系統，確保了銷售真實性。與此同時，患者憑短信自主選擇藥店完成購藥，確保了患者真實性。

除真實性外，信息化也有助于實現處方合理性。有醫療機構內部統計顯示，產生醫保拒付的原因主要有超醫保/說明書適應證、超用法用量、累計開藥超量等。

有研究指出，利用大數據分析技術，通過建立醫保決策支持系統進行多維分析，在醫生開立醫囑時，通過知識庫系統分析進行智能提醒，及時修正，可降低拒付風險。從管理部門的角度來看，通過統計數據還可以發現醫保費用使用過程中存在的問題，并層層下鉆，找到具體根源。

理想環境下，基于信息化的審方輔助系統，不僅能應對大型綜合性醫院的巨大處方量，對處方用藥金額、基本藥物使用情況等進行快速統計，還能連接醫院HIS系統、協助藥師快速獲得患者的生理、病理狀態，相關檢測指標等信息，從而進行綜合而全面的評價。醫保智能化監管和控費審核模式的應用，為患者提供了切實有效的醫保審核業務，確保醫保患者處方的合理性，并且對患者獲得的醫囑進行實時提醒。完善的審核系統可以實現對醫生處方和醫囑的綜合性分析，對處方和醫囑的發生情況、存在問題、問題類型等進行細致的統計。

第三方支持更經濟、便捷

目前，我國發展的外部環境發生明顯變化，經濟已由高速增長階段轉向高質量發展階段，醫保基金的增收壓力將不斷加大。

第三方處方共享平臺在共享處方信息以外，還能以此為根本，搭建區域藥品集采平臺，推動區域藥品集成采購，提升區域內藥品價格的談判籌碼，進而降低區域內的藥品采購、銷售價格，為患者提供優惠的藥品價格。

建立區域化處方共享平臺有望打破當前由于硬件、軟件和醫保信息數據庫的錄入標準、保存方式各異，造成的醫保信息資源的綜合運用效率低下的現狀。以患者藥學服務為核心，以藥品安全監管、信息安全為目的一體化區域處方共享平臺可實現醫保信息互通和資源共享，降低跨層次統籌的技術難度和信息門檻，從而大大提高醫保治理的效率和公平性。

仍以梧州市為例，經過兩年來的探索實踐，梧州市目前已建立聯通市縣的處方信息共享平臺，形成群眾去醫院看病、回家取藥的“梧州模式”。目前，加入平臺的醫院有20家，藥店80多家，共享藥品近3000種，外延處方約30萬張，處方取藥率達95%以上，覆蓋超過20萬名患者，群眾取藥時間平均節省約20分鐘，緩解了患者在醫院排隊等候的現象，慢性病患者可以在線續方，實現了“網訂店送、網訂店取”，免除因藥就醫的苦楚。

通過對接醫療機構處方信息，將社會零售藥店的銷售信息、醫保結算信息利用大數據平臺進行整合，構建覆蓋區域內醫療機構、社會零售藥店、社區衛生服務站等的醫藥信息平臺，有助于實現區域內醫療醫藥信息與醫藥流通資源的高度共享，有效實現監管部門對轄區內醫藥衛生工作的醫藥監管、醫藥流通數據監管、綜合管理和衛生決策管理，從而達到提高醫療衛生服務質量、推動醫藥分開的目的。