沈敏鶴應用大柴胡湯治療胰腺癌梗阻性黃疸經驗

謝璐帆 蔡艷陽 楊京京 阮善明 沈敏鶴

胰腺癌是發病率、死亡率較高的癌癥之一，在中國胰腺癌發病率居所有腫瘤中的第7 位，死亡率居第6 位[1-2]。該病發病多為隱匿、進展較迅速、預后較差，常表現為腹痛、腫塊、消瘦、食欲減退和黃疸等，若發生梗阻性黃疸，則病情較重、病死率極高[3-4]。胰腺癌引起梗阻性黃疸患者大多失去手術機會，常予手術或介入行膽道引流等姑息性治療，內科臨床治療效果不佳[5]。沈敏鶴為浙江中醫藥大學附屬第一醫院腫瘤科主任中醫師、博士生導師，國家級名老中醫吳良村教授的學術繼承人，國家中醫藥管理局治未病專科學術帶頭人，從事中西醫結合臨床腫瘤治療、教學30 余載，對胰腺癌的診治具有獨特的思路和經驗。本文就沈敏鶴老師應用大柴胡湯治療胰腺癌梗阻性黃疸經驗總結如下。

1 中醫對胰腺癌引起梗阻性黃疸的溯源

中醫醫案及文獻雖無“胰腺”這一特定名詞，但其具體功能大多分散在各臟腑之中。根據癥狀、體征歸屬中醫“伏梁”、“癥瘕”、“心積”等病癥范疇。古代醫家對黃疸具有較多共識，《金匱要略·黃疸病》謂：“黃家所得，從濕得之。”指出濕邪是黃疸發病的重要病理因素；《圣濟總錄·黃疸門》曰：“風濕所搏，熱氣郁蒸，所以發生為黃疸”；《傷寒論》指出：“兩陽熏灼，其身必黃，……此為瘀熱在里，身必發黃”；《圣濟總錄·黃疸門》謂：“多因酒食過度，水谷相并，積于脾胃，復為風濕所搏，熱氣郁蒸，所以發生為黃疸，”均提示黃疸多以濕熱互結，瘀熱互阻，脾虛濕盛，風濕相搏為主。沈老師認為胰腺癌引起梗阻性黃疸屬于繼發性黃疸。癌毒熾盛，耗陰傷血，陰虛內熱，熱毒破血妄行致黃疸；癌毒阻滯氣機，肝郁脾虛，水濕困滯，郁久化熱，濕熱蘊結，致脾胃濕熱、熏蒸肝膽致黃疸；飲食不節，或過食厚味，而致脾失運化，結胸膈痛，形成肝脾瘀結而致黃疸。

2 胰腺癌梗阻性黃疸的臨證用藥

沈老師認為，治療胰腺癌引起的梗阻性黃疸既要益氣扶正，疏肝健脾，利膽退黃，又要兼顧濕、熱、瘀、毒。《靈樞·百病始生》云：“壯人無積，虛則有之。”表明正虛邪實是癌癥發病的根本，胰腺癌亦是如此。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》曰：“一身盡發熱而黃，肚熱，熱在里，當下之”、“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。”均指出黃疸多為少陽樞機不利、陽明腑實熱證，治法常為疏肝健脾，和解少陽，通腑清熱，利濕退黃，故大柴胡湯首選。《傷寒論》第103 條曰：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”第165 條曰：“傷寒發熱，汗出；不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》曰：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”沈老師認為，心下急、郁郁微煩、嘔吐，表明病變仍屬少陽，心中痞硬、心下滿痛、下利，提示病邪已入陽明，有實熱內結之征象。大柴胡湯重用柴胡為君藥，配與黃芩解熱，以除少陽之邪；協用大黃、枳實通腑行氣；佐以半夏和胃降逆；配伍生姜、大棗和胃行津液，功兼佐使。胰腺癌梗阻性黃疸首當和解，瀉下通腑，根據臨床辨證，應用大柴胡湯加減治療。

沈老師認為，胰腺癌梗阻性黃疸常以肝膽濕熱、肝郁脾虛、痰瘀互阻、正虛毒盛四證為主。利濕退黃乃治病之標，扶正祛邪才為治病之本，應辨證加減用藥。若辨證為肝膽濕熱之證，常用茵陳、姜黃、白花蛇舌草，根據舌苔分析，濕重則予黃連、車前子、澤瀉；熱重則予重用大黃、半枝蓮、金錢草、郁金。肝郁脾虛證，常配與逍遙散；若氣機阻滯較重，三仁湯通利三焦；若脾虛、運化失常較明顯，配與補中益氣湯，多用白術、山藥、陳皮。痰瘀互阻證，沈老師常運用化痰散瘀法，如桃仁、皂角刺、白芥子、杏仁等；氣虛血瘀者加用香附、川芎、延胡索；寒凝血瘀者加用片姜黃、五靈脂；痰濕偏重者加用澤蘭、水蛭、益母草等。正虛毒盛證，沈老師尤其重視胰腺癌患者的本虛，故自擬益元湯，其中黃芪、人參入肺胃經而補上焦之氣；豬苓、茯苓入脾胃經，調暢中焦氣機；女貞子、枸杞子性味甘涼，入肝腎經，“補肝強筋，補腎健骨”，平補三元，以達“扶正祛邪”之效；若胸脅脹痛，脈弦明顯者，常加用柴胡、香附、八月扎；若腫瘤進展較快者，加用軟堅散結藥如蜈蚣、地鱉蟲、山慈菇等；若黃疸伴納呆者，加用神曲、雞內金、萊菔子等；伴大便頻數者，加用炒黃連、蒼白術、炒地榆等；伴口舌生瘡者，加用人中白、水牛角片、細辛、紫珠葉等。

3 典型醫案

患者，男，65 歲，2017 年7 月25 日初診。患者因“小便黃，上腹部疼痛”就診于上海某醫院，腹部CT提示胰頭占位，遂于2017 年1 月12 日行胰及十二指腸根治術，術后病理提示：胰腺導管腺癌，伴少量印戒樣細胞癌成分，侵及神經，浸潤胰周脂肪組織，累及膽總管壁及十二指腸腸壁，周圍淋巴結浸潤性轉移。臨床診斷：胰腺惡性腫瘤pT3N2M0Ⅲ期術后。于2017 年2 月22 日行術后放療，2 月24 日、3 月17日行吉西他濱1.4g q1、8d 同步化療，4 月15 日、5 月5 日行吉西他濱+替吉奧化療，患者恢復可。2017 年7月20 日查腹部B 超：肝內膽管擴張；2017 年7 月21日腹部MR 提示：考慮低位膽道梗阻，繼發性肝內膽管擴張；2017 年7 月20 日TBIL 120.8μmol/L，DBIL 89.8μmol/L，ALT 219IU/L，AST 511IU/L，CA199 135U/mL；刻診：患者右脅隱痛，脘腹脹痛，納差，乏力，全身皮膚及雙側鞏膜黃染，大便秘結，小便量少且深，寐差，舌質色暗，苔黃而膩，脈弦滑，左關脈結。考慮診斷為胰腺癌，繼發梗阻性黃疸，證屬濕熱中阻，肝胃不和。主方予大柴胡湯加減以疏肝和胃，通腑退黃。擬方：柴胡12g，黃芩9g，生白芍15g，姜半夏、枳實、制大黃各9g，山慈菇、三棱各12g，大棗15g。共14 貼，每天1 貼，水煎服，早晚飯后溫服。2017 年8 月18 日二診：復查血生化（2017 年8 月16 日）示TBIL 70.1μmol/L，DBIL 59.2μmol/L，ALT 82IU/L，AST 172IU/L，CA199 109U/mL。患者黃疸癥狀較前減輕，右脅偶有隱痛，脘腹仍脹痛，食欲較前好轉，全身皮膚及雙側鞏膜仍稍黃染，大便較前好轉，小便色黃，顏色較前變淺，寐欠安，舌質色暗，苔薄黃而膩，脈弦滑。故繼續守方加減，去制大黃改用厚樸、火麻仁各15g 以潤腸通便，加用生姜12g 以溫胃止痛，加用桔梗12g 以調暢氣機、理氣通腑，加用甘草6g，酸甘化陰，調和諸藥。調理診治6 個月，黃疸已好轉，現患者仍定期就診，沈老師根據節氣、飲食節律、腫瘤復查等情況辨證，建議患者“起居有常，飲食有節，不妄作勞”。

按：該患者診斷為胰腺癌引起的梗阻性黃疸，辨證為濕熱中阻，肝胃不和。該病因胰腺癌引起膽管梗阻，導致上腹痛、脘腹脹痛，膽汁排泄異常，出現全身皮膚及雙側鞏膜黃染，胰腺癌引起胃腸道功能紊亂，出現大便秘結、納差，故該病首當通腑利膽、瀉熱除濕，因此，選用大柴胡湯舒肝和胃、辛開苦降、通腑瀉熱、利膽退黃。診治時該患者因黃疸明顯，且大便秘結，考慮濕熱之象較重，故重用大黃、枳實瀉熱通腑；黃疸病起，腫瘤之危重癥狀，且舌色瘀暗、苔黃而膩，故考慮患者毒瘀之征明顯，故予山慈菇、三棱軟堅散結、活血祛瘀；后期黃疸漸退，治療上予生白芍、甘草柔肝養肝，緩急止痛。該醫案中大柴胡湯起到了標本兼治之效，根據病情，急者利膽退黃，緩者祛邪疏膽。

4 小 結

沈老師臨證常囑咐道：（1）病證結合，辨證論治：胰腺癌梗阻性黃疸因循其源，治療時當兼顧“濕”、“熱”、“瘀”、“痰”、“毒”、“虛”六個主要病因；（2）胰腺癌病位在中焦，治療當體現“辛開苦降”之特點，中焦氣機以通為用、以和為期；（3）癌癥患者往往情緒低落，臨診時首當進行心理誘導，擬方兼顧疏肝和胃，利膽通腑，調節情志。