移動DR床旁胸片對心臟術后即時攝片的作用評估

李興偉 余世勇 唐海猷 馬瓊英

隨著現代醫學的發展，醫療影像檢查技術的不斷提高和更新，從床旁膠片攝影到計算機X 線成像(computed radiography, CR)攝片，已發展到如今的數字X 線成像(digital radiography, DR)。DR技術具有顯著的靈敏度高，曝光寬容度大等優勢，移動DR床旁胸部攝影由于其掃描簡單、快捷以及成像質量高等優勢，在臨床上已廣泛應用[1]。而開胸心臟手術大多是在低溫、全麻和體外循環下進行，胸腔創傷較大、風險極高，心臟術后，心外科醫師為了能及時了解術后患者的雙肺復張情況及氣管插管導管頭端位置所在和有否存在術后并發癥等，需要盡快攝取胸部X線片，這對患者預后及康復至關重要。對于開胸心臟術后的患者，由于身上各種輸液管道及監護設施較多，床旁DR胸部攝影不失為一種簡便、快捷、有效的檢查手段。本文收集我院行先天性心臟病根治術、風濕性心臟病瓣膜置換與成形術、冠狀動脈旁路移植術等并即時于監護室攝取床旁 DR 胸片的251例心外科患者影像資料報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集分析2018年7月 至2018年12月在我院接收心外科心臟手術，前后均有PACS系統完整的DR影像資料的251例心臟手術病例資料，其中男150例，女101 例；年齡 2～63歲，平均年齡35.2歲。251例患者中，室間隔缺損34例、房間隔缺損43例、動脈導管未閉16例、法洛氏四聯癥21例、二尖瓣置換+三尖瓣成形83例、單純主動脈瓣置換13例、二尖瓣置換+主動脈瓣置換 32 例、二尖瓣置換+冠狀動脈旁路移植術9例。

二、儀器與設備與攝片

GE Healthcare Optima XR 220 DR，本組患者均攝取仰臥位胸片，非投照部位進行防護鉛衣遮蓋。遙控器曝光，移動 DR 曝光參數為：管電壓 55～90 kV， 管電流3～6 mA ，攝影距離保持在80～120 cm之間。攝片時將平板探測器置于患者的背部，設置攝片條件后，技師按下延時曝光開關，就可走到室外安全處，待曝光結束后取出平板探測器，連接導線，機器上即可看到所攝圖像，并可立即上傳到PACS 系統，醫師可第一時間了解到患者的胸部影像信息，并及時做出診治或調整插管位置。這對于以前應用CR床旁攝片是無法相比的。

三、圖像質量評價標準

以全國放射科QA 、QC 學術研討會紀要標準[2]將所得胸片分成優、良、差和廢片四個等級：①優：位置正確、圖像的清晰度良好、對比度理想、滿足診斷需要；②良：位置正確、圖像相對清晰對比度較好、基本滿足診斷需求；③差：位置較差、圖像相對模糊只可觀察到解剖結果；④廢片：位置差、圖像模糊、無法做出診斷[3]。干式激光相機打印膠片，AGFA 膠片，大小用10 英寸×12 英寸、14 英寸×17英寸兩種。

結 果

移動 DR 的圖像優良率達到95%，稍差5%(不影響診斷)，無廢片。DR 對胸內氣管、左右支氣管、左心影后血管、隔上肋骨、內中外帶肺紋理、胸椎 1～5椎體等各結構的顯示清晰。本組患者術后即時攝取床旁DR胸片，198例(78.9%)均顯示有不等量胸腔積液，胸片表現為兩下肺野透光度減低、肋膈角稍鈍或掩蓋消失；氣胸(單側及雙側，伴或不伴心包及縱隔積氣)58 例，占 23.1%；肺不張(單葉肺不張11例，節段性肺不張 38 例 )49 例，占 19.52%，胸片表現為兩下肺野內帶斑片狀高密度影，邊緣欠清晰；氣管插管位置過深或過淺13例，占 5.18%，其中氣管插管過深 9 例、過淺4例。

討 論

移動DR是一種X線直接轉換技術，它使用平板探測器接受X光，由探測器上覆蓋的晶體電路把X線光子直接轉換成數字化電流[4]。其所應用的探測器為非晶硅平板探測器，該探測器的成像速度快，具有較高的空間分辨率和密度分辨率，信噪比較高，對量子的檢測效率高，直接數字輸出，與 CR 比較，移動 DR 對電信號丟失以及噪聲增加等不良現象得以避免，進一步提高了圖像質量[4]。移動 DR 床旁胸部攝影在臨床應用中的價值進行評價分析與移動 CR 床旁胸片的圖像質量進行對比， 移動 DR 胸片的甲級率較移動 CR 高、且無廢片，移動 DR 床旁攝影成像速度快，可以實現一次曝光立即成像，圖像經處理后通過窗寬與窗位的調節可以糾正部分攝影條件的偏差，獲得達到診斷要求的高質量圖像，從而避免出現廢片和重照情況[5]。

心臟手術后常出現各種心肺并發癥，移動DR 床旁胸片能及時準確地向心外科醫師提供患者心肺情況。心臟術后常規應立即攝片，首先注意觀察氣管插管位置，下端應位于第3胸椎水平，過深或過淺均會影響呼吸機的呼吸輔助效果，應立即調整，以免影響通氣[6]。本組 13例插管位置不當者，經DR床傍胸片檢查均得到及時調整糾正。

心臟術后?？僧a生一些不可避免的并發癥，因此，需要及時發現、及時處置。由于手術對胸膜的刺激，可導致胸腔滲出增多，開胸手術后多數患者都會出現不同程度的胸腔積液。本組最常見的并發癥有：①胸腔積液：占78.9%，大部分是少量積液，胸片表現為肋膈角略淺； ②少量氣胸(又稱肺膨脹不全)：以單側為主； ③肺不張：單葉不張13例，節段性肺不張較多，有38例，至于少量縱隔和心包積氣，可無需處理；大量氣胸、胸腔積液及心臟壓塞等需即刻給予穿刺引流、肺葉不張即刻給予排痰，均可恢復。

本組未發現如縱膈血腫、心包少量積液等其他術后并發癥；但在對以胸部床旁片做出分析診斷時應認真細致觀察，并與患者入院時術前胸片對比；縱膈血腫多與升主動脈插管有關[7]，縱隔血腫主要表現為縱膈影增寬；對嬰幼兒應與手術刺激引起的胸腺水腫導致的縱膈影增寬鑒別，胸腺影一般外緣清楚，多位于一側；由于術后患者仰臥位、意識還沒恢復、不能屏氣、膈頂位置往往較高、心臟呈橫位，加上床旁攝片投照距離縮短及患者麻醉未完全清醒，可造成體位不正等，其心臟形態改變無法準確地與術前立位胸片對比[8]，所以少量心包積液很難發現，臨床醫師懷疑有心包積液時，應及時做床旁超聲，即可明確診斷。

我們對比分析了移動 DR 與 移動CR 對胸內各結構的顯示能力，結果發現移動 DR 對氣管、隔上肋骨、對內中外帶肺紋理、左右支氣管、左心影后血管、上部胸椎和對肺部病灶的顯示率均高于移動 CR；由此可見移動 DR 對胸內各結構的顯示能力較 CR 強。

在采取 CR 與移動 DR 進行床旁攝影時，盡管都可以經計算機處理顯示圖像，然而由于 CR 必須另外配置成像掃描儀，床旁照片后，要把IP板拿到放射科的掃描儀上掃描、成像，操作相對繁瑣，掃描過程時間較長，且 CR 攝影使用一段時間后，,在影像板上會留下條片狀及上次照相所產生的偽影，尤其是在分隔攝影或高曝光條件下無身體遮擋的部位，邊緣偽影會更加明顯，極大影響圖像質量。而移動 DR 床旁攝影時的操作方便，流程簡單，成像速度也較快，在床旁曝光后可立即看到數字圖像，并上傳到PACS系統，臨床醫師能夠實現即時閱片、對片中發現的問題，立即進行處置，極為方便快捷；要對第二個患者進行攝片時，也不必像CR 那樣要更換IP板，僅需移動DR 只要一快平板探測器就可以把全部患者照完，攝片技師也無需反復多次往返于放射科和病房間[9]。

床旁DR顯著提高了床旁攝影的成功率。床旁CR較床旁小型移動式X光機照片可減少約30%的mAs，而床旁DR又比床旁CR照射劑量更低。照射劑量的減低不僅降低了X線球管負荷，延長了其使用壽命，節約了成本，更重要的是減少了對患者和工作人員輻射。

綜上所述，移動 DR 床旁攝影的圖像質量較高，且對胸內各結構的顯示能力強，操作簡單、成像快，心外科醫師根據移動DR床旁胸片提供的結果，可及時調整治療方案，對患者預后及降低并發癥方面有重要意義[10]。因此，床旁DR胸部攝影已成為心臟病患者術后(進入監護室后)即刻常規必須的檢查之一。