縣域醫(yī)共體：要打通“關(guān)鍵路徑”

縣域醫(yī)共體建設(shè)是縣域范圍的一項綜合醫(yī)改，其生命力在于改革單元與醫(yī)保籌資單元、行政管轄單元匹配，能在縣域主要領(lǐng)導(dǎo)重視下縱向整合醫(yī)療資源，橫向聯(lián)合配套政策，并基于“醫(yī)保驅(qū)動，醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動”機(jī)制，立足存量改革和激勵相容，構(gòu)建連續(xù)型、一體化的醫(yī)療服務(wù)，重建我國的健康維護(hù)組織（HMO）體系。實踐證明，縣域醫(yī)共體建設(shè)成為我國新一輪醫(yī)改中最具有操作性的改革舉措。

理順管理體制機(jī)制

醫(yī)共體建設(shè)關(guān)鍵在于縱向整合醫(yī)療單元的同時，導(dǎo)入三醫(yī)聯(lián)動機(jī)制，涉及管理體制重構(gòu)、運行機(jī)制重建、服務(wù)體系重組、就醫(yī)秩序重塑、利益格局重破。縣級黨政主要領(lǐng)導(dǎo)必須親自推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，才能落實頂層制度設(shè)計，突破阻力、形成合力、激發(fā)動力。領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)上，建立縣級醫(yī)共體管委會，黨政主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任雙組長；組織建設(shè)上，加快設(shè)置醫(yī)保局，將醫(yī)保、醫(yī)療歸口到一個分管縣領(lǐng)導(dǎo)；具體操作上，定期召開聯(lián)席會，推進(jìn)階段任務(wù)落實，納入年度考績。垂直整合時，要明確“三張清單”，即醫(yī)共體管委會（政府部門）與理事會（醫(yī)療集團(tuán)）間職責(zé)清單；醫(yī)共體總院與分院管理和業(yè)務(wù)功能劃分清單；醫(yī)共體各工作崗位設(shè)置和描述清單，分別解決管辦分開、功能定位、人事績效問題。能否抓住醫(yī)共體改革歷史性契機(jī)，探索管理干部（職業(yè)化、專業(yè)化）的梯度選拔機(jī)制是根本性因素。

難點：

只有得到主要領(lǐng)導(dǎo)重視，才能有思想認(rèn)識真解放、公共財政真投入和首診環(huán)境真改善。其次，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院行政首長負(fù)責(zé)制，理順干部管理權(quán)限，促進(jìn)主體責(zé)任部門衛(wèi)健局從管基層轉(zhuǎn)向管醫(yī)共體。同時，本輪改革系存量改革，最直接的效果就是調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)“按需點菜，別人買單”的機(jī)制，未來還需深入研究解決醫(yī)藥聯(lián)動這個復(fù)雜的利益格局重破和產(chǎn)業(yè)倒逼轉(zhuǎn)型問題。

多元復(fù)合支付方式

多元支付方式改革是“牛鼻子”，決定了醫(yī)共體能否真正成為利益共同體。縣域醫(yī)保基金按照往年支出確定包干基數(shù)和調(diào)節(jié)系數(shù)，并通過多元支付方式改革和差異化報銷等，發(fā)揮“買方、需方”作用，使醫(yī)保基金從原來的“醫(yī)療業(yè)務(wù)收入”變?yōu)椤俺杀局С觥保M(jìn)而規(guī)范（調(diào)控）醫(yī)生診療行為和患者就醫(yī)習(xí)慣。科學(xué)的支付方式能有效破解層層分包和相互競爭問題，幫助醫(yī)共體合理“切分蛋糕”，實現(xiàn)醫(yī)保支出良性增長，從經(jīng)濟(jì)層面促進(jìn)重心下移，走向健康管理為中心。

難點：

沒有完美只有適合的支付方式。DRGS是方向，包含醫(yī)院績效評價和醫(yī)保支付系統(tǒng)。如縣級醫(yī)保管理基礎(chǔ)一般，建議首選簡易版支付系統(tǒng)。如地級市能統(tǒng)籌推進(jìn)且預(yù)算到位，或縣域DRGS績效評價有基礎(chǔ)，可上分組器，先以費用為基礎(chǔ)，再轉(zhuǎn)成本為基礎(chǔ)。此外，門診按人頭付費制度。該制度有效緩解了財政經(jīng)費兜底城鄉(xiāng)醫(yī)保壓力，但也抑制基層的業(yè)務(wù)增長，要同步出臺總額結(jié)余共享、家庭病床、差異化報銷、非藥物治療手段等舉措，避免違背強(qiáng)基層的初衷。同時，人口規(guī)模較小的縣要提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，否則難以發(fā)揮“大數(shù)法則”效應(yīng)。

實行現(xiàn)代醫(yī)院管理

醫(yī)共體建設(shè)初期要縱向整合轄區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一機(jī)構(gòu)設(shè)置（唯一法人代表）、人員招聘使用和醫(yī)療資源調(diào)配，統(tǒng)籌財務(wù)管理、醫(yī)保支付和信息共享，強(qiáng)化分級診療、簽約服務(wù)和公共衛(wèi)生。中后期要健全醫(yī)共體內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，加快完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。要整合縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，明確各自功能定位，調(diào)整發(fā)展規(guī)劃，建立分工協(xié)作機(jī)制，探索“縣管鄉(xiāng)用”人才機(jī)制，構(gòu)建連續(xù)、遞進(jìn)、可及的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)分院對患者的隨訪和密集照護(hù)，降低疾病復(fù)發(fā)率、急診（搶救）率。

難點：

要完善醫(yī)共體各工作崗位設(shè)置和描述清單，核定醫(yī)共體內(nèi)編制數(shù)，遵照按需設(shè)崗、按崗聘用、競爭上崗、人崗相適的原則，打破單位、科室、身份限制，實現(xiàn)合理輪崗、有序流動、統(tǒng)籌使用。此外，隨著衛(wèi)健局的管理權(quán)限下放，醫(yī)療集團(tuán)要加強(qiáng)行政管理力量，承接部分基層管理職能，共同推進(jìn)醫(yī)防融合、縣鄉(xiāng)村一體，避免弱化公共衛(wèi)生。同時，醫(yī)療集團(tuán)圍繞健康管理產(chǎn)業(yè)鏈，應(yīng)該實現(xiàn)多元化反哺。

完善相關(guān)配套政策

人社、財政、編辦、發(fā)改等相關(guān)部門作為醫(yī)共體改革的管委會成員單位，要從第一人稱角度參與改革，在干部人事、薪酬績效、編制統(tǒng)籌、公共投入、財政補(bǔ)償方式等方面，完善配套政策，形成疊加效應(yīng)，激發(fā)醫(yī)共體內(nèi)生活力。要體現(xiàn)政府辦醫(yī)職能，遵從行業(yè)管理規(guī)律，落實經(jīng)營管理自主權(quán)，逐步解決醫(yī)共體動力問題和事業(yè)單位弊病。要突出經(jīng)濟(jì)制度安排，包括醫(yī)療服務(wù)價格、財政補(bǔ)償方式、醫(yī)保支付方式等改革，只有利益上“統(tǒng)起來、共起來”，才有管理、責(zé)任、服務(wù)的共同體。

難點：

一是衛(wèi)健局的自我革命。在縣級機(jī)構(gòu)改革之際，堅持“管辦分離、放管結(jié)合”，做好“三張清單”與“三定方案”的統(tǒng)一，突出醫(yī)共體管理中心職能。

二是醫(yī)療服務(wù)價格改革。醫(yī)保局的醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整和醫(yī)保支付方式改革同步推進(jìn)，逐步減少按項目付費的比重，鼓勵價格調(diào)整“向使用環(huán)節(jié)要空間”。

三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革。財政投入資金要統(tǒng)一撥付醫(yī)共體，由其結(jié)合資金性質(zhì)和用途統(tǒng)籌使用，建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的運行新機(jī)制。

推進(jìn)區(qū)域信息化建設(shè)

要強(qiáng)化醫(yī)共體信息化運營管理、提升基于大數(shù)據(jù)的服務(wù)運營能力。發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)，探索建立快捷、高效、智能的診療服務(wù)形式和全程、實時、互動的健康管理模式。完善全民健康信息平臺，建設(shè)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)中心（平臺），實現(xiàn)“一中心、一專網(wǎng)、一通卡、一門戶”。融合貫通醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)信息系統(tǒng)，建立動態(tài)、連續(xù)、實時的監(jiān)管服務(wù)平臺和監(jiān)管機(jī)制。

難點：

衛(wèi)生信息化建設(shè)動輒千萬量級預(yù)算，縣域醫(yī)院不得不精算投入和產(chǎn)出，邊建設(shè)邊改進(jìn)。要想?yún)^(qū)域共建實現(xiàn)生態(tài)反哺的互聯(lián)網(wǎng)商業(yè)模式，必須跨部門橫向資源整合融通、跨層級上下資源共享，調(diào)整現(xiàn)有財政預(yù)算模式和明確責(zé)任主體。同時，品類多、統(tǒng)一難。一家醫(yī)院可能有上百家的信息系統(tǒng)軟件供應(yīng)商，打通接口的費用和技術(shù)都是門檻，且這個過程就是一種“洗牌”。能開發(fā)統(tǒng)一運行管理信息系統(tǒng)的供應(yīng)商屈指可數(shù)。此外，安全是信息化建設(shè)的前提和基礎(chǔ)，需要在實踐中不斷檢驗和完善。