肱骨干骨折的治療進展

蔡金峰 肖玉周 陳笑天

作者單位：233000 安徽蚌埠，蚌埠醫學院第一附屬醫院骨科

肱骨干骨折通常是指從肱骨的外科頸以下2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折。肱骨干骨折也較常見，為全身骨折的1%～3%[1，2]。流行病學研究發現，肱骨干骨折在成年人中出現率為每年14.5/10萬人，50歲后越來越多，90歲最高，達每年60/10萬人[1]。老年人多因跌倒引起，年輕人嚴重的創傷或者穿透傷多見[1]。肱骨干骨折在老年人群中多見，這部位骨折的幾率是整個肩部位骨折的1/3，對患者生活質量造成嚴重影響。可見，探究其醫治方式具有現實意義[3]。

肱骨干骨折的分型：①開放性肱骨干骨折的Gustilo-Anderson分型，根據軟組織和骨骼損傷的水平和傷口感染的水平分3型。I型：傷口＜1cm，傷口邊緣干凈；Ⅱ型：傷口＞1cm，無大范圍軟組織傷或皮膚撕脫傷；Ⅲ型：大片軟組織損傷或者皮膚的撕裂傷，多節段骨折需截肢，血管破壞需重建。Ⅲ型包括3個亞型，ⅢA：骨折部位有軟組織遮蓋，多節段或粉碎的骨折；ⅢB：軟組織缺失較多，骨折較重，骨膜分離，嚴重感染；ⅢC：動脈破壞或者開放性的關節脫位。②2007年美國骨創傷協會（OTA）制定的分型即OTA/AO分型，A型簡單骨折：A1簡單螺旋骨折，根據骨折部位又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠端三分之一骨折；A2簡單斜形骨折（大于等于30°），又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠端三分之一骨折；A3橫行骨折（小于30°）又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠端三分之一骨折。B型楔形骨折：B1螺旋楔形骨折，根據骨折部位又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠端三分之一骨折；B2彎曲楔形骨折，又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠端三分之一骨折；B3粉碎楔形骨折，又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠端三分之一骨折。C型粉碎性骨折：C1粉碎螺旋骨折，又分為有2個中間片段、有3個中間片段、有3個以上的中間片段；C2節段性粉碎骨折，又分為有1個中間片段、有1個中間片段加楔形骨折塊、有2個中間片段；C3不規則粉碎骨折，又分為有2～3個中間片段、有局限的粉碎區（小于4cm）、有廣泛的粉碎區（大于4cm）。這類分型對擬定醫治方案、評估預后和有關科研有利。

肱骨干骨折的醫治主要分為非手術與手術醫治。對大部分患者來講，非手術的依從性差，現在對肱骨干骨折多采取手術醫治。由于上肢解剖構造的特殊性，肱骨干骨折發生神經的損傷率和骨折的不愈合率都較高。BO（biological osteosynthesis）理念提出微創手術（less invasive surgical system，LISS；minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）的應用，使得肱骨干骨折的醫治有了長足進步。現就肱骨干骨折的醫治方案闡述如下。

1 非手術治療

非手術曾被認為是醫治肱骨干骨折的較好方案之一。針對部分體質較差、骨質疏松較重，手術有關的內科疾病較重、內固定手術風險較高的中老年人，或對手術極度害怕、不愿意手術的患者來說，非手術是較好的選擇。非手術治療常見適應證包括：①移位不明顯的簡單骨折（AO分類：A1、A2、A3）；②有移位的中、下 1/3骨折（AO 分類：A1、A2、A3或B1、B2）經手法可以達到復位標準的[4]。現在多用的非手術醫治方法包含：石膏、夾板、持續牽引、功能支具等。

1.1 石膏外固定石膏對螺旋型和斜形骨折的治療效果較好。缺點：①石膏較重，而且容易磨破皮膚和肩關節活動障礙。②石膏很難固定牢靠，特別是肥胖者。應按期復查，若3個月后骨折仍無愈合的跡象，應改為手術，尤其骨質疏松的中老年患者。

1.2 小夾板外固定小夾板醫治肱骨干中1/3的骨折療效較佳。陳祖平等[5]對小夾板治療實行改善，運用雙層夾板醫治肱骨干的粉碎性骨折，內夾板在肩肘的中間，解決上臂不平不易固定的難題，內層板緊貼骨折端，改善成角畸形，利于骨塊的聚合，反復修整減少，外層板維持正常力線，且有抗扭轉的作用，雙層夾板不僅有復位作用還有固定功能，臨床使用53例，療效較好。小夾板應用后，應留意患肢的末梢循環，必要時調節松緊度。唐浩琛等[6]報導了64例采取小夾板醫治肱骨干骨折的患者，年齡22～67歲，平均38.1歲，均無血管神經損傷及其他部位骨折，均無較重的內科疾病，全部患者獲得隨訪，為期10～12個月，平均10.3個月。2例3個月后有少許骨痂，后進行手術；2例復位后有橈神經癥狀，進行手術，其他患者骨性愈合時間為8～12周，平均10.2周。骨性愈合后，依據Constant-Murley肩關節功能評分進行評分，平均（93.5±3.2）分，優29例，良29例，可6例，優良率為90.6%；依據Mayo肘關節功能評分標準（MEPS），平均為（93.7±4.2）分，優35例，良23例，可6例，優良率為90.6%。小夾板醫治肱骨干骨折有費用低、療效好、并發癥少、利于患肢功能恢復的優點。

1.3 功能性支具功能性支具醫治簡單肱骨干骨折獲得了很好的療效。支具是靠上肢的重力來取得良好的對線，不易獲得解剖對位，骨折愈合后多留有各種成角，多數不影響外觀和功能。支具的優點：①并發癥少；②可較早進行日常活動；③無感染并發癥；④費用低。適應證：患者可站或坐；閉合性骨折；骨折端無較重的分離； GustiloⅠ型骨折，長期臥床、多發傷、嚴重肥胖、不配合、軸向移位、軟組織損傷嚴重、神經損傷或血管損傷者不易采取功能性支架[6]。Sarmiento等[7]使用功能性支具醫治922例肱骨干骨折的患者，620例獲得長期隨訪，獲得了 90%以上愈合率和功能康復率。465例閉合性骨折的愈合率達到98%，155例開放性骨折的愈合率達到 94%。Crespo等[8]報道了72例采取功能性支具醫治肱骨干骨折的患者，隨訪時間為1周、2周、3周、6周、3個月、6個月、12個月，平均為 40周（12～56周），全部患者最少隨訪到骨折愈合或選擇手術。66例患者骨折痊愈平均為15周，愈合率為92%；6例患者失敗，失敗率為8%，后選擇手術醫治，全部康復。由此可看出功能性支具也是一種比較好的方案。

1.4 其他方法肱骨干骨折的醫治另有：“O”形石膏、“U”形石膏、肩人字石膏、牽引等，但已很少應用。

2 手術治療

手術能減少肩肘關節限制時間，可以早期進行功能鍛煉和上肢肌力的鍛煉，比較舒服便利。但是費用較高，有時還需二次手術取出。肱骨干骨折手術的適應證有：①骨折端有軟組織卡壓或者肌肉的牽拉致閉合復位失敗者；②開放性骨折者；③近端或者遠端骨折，很難保持復位者；④全身多發傷者；⑤并發肘或肩關節損傷者。手術方式有：單純螺釘固定、外固定架固定、切開復位鋼板內固定、髓內釘內固定、MIPO 等。

2.1 單純螺絲釘固定單純螺絲釘多用2～3枚固定，需加外固定維持，多用在螺旋形和斜形骨折，復位后用2～3枚螺釘固定骨折端，再加外固定維持。其優點：骨膜及軟組織損害小，血運干擾少，利于骨折愈合。單純螺絲釘把握不好拉力加壓原理及螺絲釘長短的選擇，均可導致失敗，且需要長期的外固定也暴露了內固定的缺點[9]。

2.2 外固定架固定外固定支架固定肱骨干骨折不常見，多用在感染性、開放性、軟組織損傷較重及全身情況較差的骨折。其優點有：手術時間短、創傷小、利于軟組織的恢復及減少血管神經的損害。當患者軟組織條件良好后多數改為內固定，由于外固定釘道容易感染，容易松動等，很少成為最終的固定方式。Marsh等[10]報道了15例采取外固定架固定開放性肱骨干骨折的患者，15例患者的骨折及傷口均全部愈合，骨折愈合平均時間為21周（8～30周）。其中8例針道感染，5例口服抗生素，3例住院應用抗生素，感染全部治愈。M.Basso等[11]報道了47例外固定架治療肱骨干骨折的患者。平均年齡為41.8歲（14～92歲），平均隨訪50.4個月（12～74月），手術時間為（66.8±37.7）min，固定時間為（4.5±1.7）個月。其中5例患者延遲愈合（10.6%），1例患者骨折不愈合需二次手術（2.1%），無畸形愈合。95.8%的患者對治療結果滿意，DASH評分為（11.7±14.8）分，Constant評分為（81.5±14）分。

2.3 切開復位鋼板內固定術以前肱骨干骨折醫治的金標準是切開復位鋼板內固定。大多數學者認為鋼板可用于肱骨干骨折的全部類型，不僅可牢靠固定還可達到解剖復位。其優點：可更正肱骨干的旋轉及成角畸形，對肩、肘關節的活動妨礙較小，可減少住院時間。手術入路有：前外側、前內側、外側及后側入路，常見的是前外側和后側入路。鋼板固定肱骨干骨折的感染率和不愈合率為1%～2%，醫源性橈神經損害最常見（發生率為6.5%）[12]。Paris等[13]報道了鋼板內固定術后橈神經癥狀的發生率（3%）和其他大部分報道相似。趙剛等[14]報道了63例患者切開復位鋼板內固定醫治，超過3年的隨訪，平均為（41.2±4.2）個月，術后有橈神經癥狀9例（14.3%）；切口感染2例（3.2%）；無肩部不適，肘部不適2例（3.2%）。6個月內骨折愈合55例（87.3%），全部為骨性愈合，無鋼板斷裂、松動、畸形愈合等。肩關節評分為（93.8±6.1）分，肘關節評分（94.9±2.9）分。Nicholas等[15]報道了486例鋼板內固定的患者，骨折愈合良好率為53.9%，骨折愈合率為93.3%，延遲愈合率為9.8%，主要并發癥發生率為9.6%，次要并發癥發生率為14.5%，感染率為6.0%。鋼板內固定是治療肱骨干骨折的良好選擇。

2.4 髓內釘內固定術髓內釘固定為軸心固定，與肱骨的生物力學相符，幾乎不剝離骨膜，不破壞髓外血供，僅影響髓內血供，髓外神經和血管不受影響。Kuntscher釘、Rush釘等傳統的髓內釘，由于它們對骨折端分離和扭轉移位固定較差、易滑出、骨折愈合差和不利于肩、肘關節活動，目前較少應用。現在經常使用的有彈性髓內釘和交鎖髓內釘。彈性髓內釘的優點：①使用簡便，閉合穿釘對軟組織損害小，不損害骨膜的血供，出血少；②僅在一頭做一個小切口便可去除；③彈性固定，彈性髓內釘具有彈性力，髓內釘長度要適中，太短固定不牢固，太長容易使骨折端分離；④彈性髓內釘縱向加壓骨折端，有牢靠固定和利于骨折愈合的益處。交鎖髓內釘的優點：①具有交鎖作用，對骨折的分離及旋轉有較好的控制；②軸向固定，硬度大、抗扭轉強、術后肩肘關節活動早；③切口小、骨折端的軟組織和血管損害少。交鎖髓內釘對于肱骨干不穩定和粉碎性骨折較好。隨著交鎖髓內釘使用越來越多，缺點也越來越多，其主要不良影響是肩關節功能障礙。髓內釘包括順行和逆行髓內釘。順行髓內釘易導致肩關節撞擊，損害肩袖，從而導致肩關節活動受限。Upadhyay等[16]報道了25例肱骨干骨折采取順行髓內釘處理的患者，平均住院時間為（3.84±2.30）d，隨訪時間：4周、8周、9個月、1年、2年，平均20個月。骨折均痊愈，愈合率為100%，愈合時間為10～32周（平均14.98周）；2例（8%）髓內釘近端未埋在骨內；肩關節活動受限1例（4%），外展角平均為 0～60°；22 例患者功能良好（88%），2 例患者功能一般（8%），1例功能差（4%）。逆行髓內釘容易導致肘關節運動障礙、肱骨髁上骨折等。研究等[17]報道了22例肱骨干骨折使用逆行髓內釘醫治的患者，20例骨折愈合，愈合時間為4～11個月（平均5.8個月），肩關節功能均良好，僅8例屈曲攣縮，平均為6.5°；推遲愈合和不愈合2例。Amit等[18]報道了20例肱骨干骨折逆行髓內釘治療的患者，年齡19～57歲，多數為21～50歲。隨訪時間：1周、3周、3個月、6個月。骨折愈合16例（80%），4例骨折不愈合（20%），延遲愈合0例，2例軟組織感染（10%），1例髓內釘插入失敗（5%），2例肘關節運動障礙（10%）。

2.5 MIPO技術20世紀80年代，基于生物力學和橋接鋼板上的MIPO使用不斷增多，2002年Fernanndez[19]最早報道了MIPO技術治療肱骨干骨折的成功案例。近年來，骨折生物力學的不斷進步和發展，使得創傷少、高愈合率、肩肘關節功能損害少等優勢的微創經皮鋼板內固定術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）使用越來越多[20，21]。MIPO技術醫治肱骨干骨折可用前側、后側和外側入路。前側入路使用最多見。MIPO在肘橫紋處做一縱行長約3cm的小切口，肱骨近端暴露出來，通過三角肌和胸大肌之間緩慢的將鋼板插入其中，骨折復位滿意之后用鎖定螺釘固定[22]。MIPO優點：①手術時長比開放內固定短[23，24]；②在肱骨前側置入鋼板可防止橈神經直接受壓，瘢痕減少，保護橈神經；③MIPO技術的骨折愈合率比切開內固定及髓內釘高，且對骨折有塑形的功能[25，26]；④可防止髓內釘入釘處導致的不良影響，如肩袖損傷等[27，28]；⑤MIPO鋼板越過骨折端，由于彎曲應力的分解，減小了鋼板各個部位的應力，鋼板折斷幾率減少；⑥MIPO也可減少軟組織及骨折端血供的破壞，減少愈合時間及骨不連。Sang-Hun等[29]報道了27例肱骨干骨折使用MIPO醫治的患者，隨訪時間大于12個月，骨折影像學和臨床愈合分別是（12.0±3.3）周和（9.4±1.3）周。1例出現橈神經癥狀，無感染、骨折不愈合和骨不連的患者。視覺模擬評分VAS、 KSS、ASES及UCLA評分：1.7、（89.1±2.7）、（91.0±1.6）及（32.4±3.2）分。全部患者肘關節活動良好，HSS評分平均為91.7分；85.7%的患者肩關節活動良好，Conatnt評分平均為83.1分。王樹輝等[30]報道了28例（橫行骨折9例、斜行骨折13例、粉碎骨折6例）使用MIPPO醫治的患者，手術時間 60～110min（平均 85min），隨訪 12～48個月，骨折一期愈合26例，時間為6～12個月（平均8.5個月），骨折不愈合2例，手術植骨后愈合。無切口感染和神經癥狀，全部患者肩肘關節綜合評分：優24例，良4例。

3 展望

綜上所述，肱骨干骨折的治療措施各不相同，都有優劣，每一種醫治措施都有其適應證和局限性。因而完善各種醫治措施，尋找一種最佳的方案是非常重要的。現在有較多學者建議中西醫結合治療肱骨干骨折，輔助活血化瘀、續筋接骨、消腫止痛等藥物醫治，適當指導患者前臂肌群、手的各個關節及肩肘關節鍛煉，可以改善患側肢體的血液循環，有利于骨折的愈合，降低患側肢體僵硬及軟組織的纖維化，有益于功能的康復，降低并發癥的發生率。AO原則對骨折端的血液供應沒有特殊要求，因而骨折不愈合和延遲愈合較多見，而生物學內固定（biological osteo-synthesis，BO）觀念的提出使得術者越來越注重骨折端的血運，考慮最大限度地不破壞骨折端的軟組織和血運，減輕骨折端生理環境的破壞。保守治療、髓內釘和MIPO都是肱骨干骨折醫治的常用方案，骨折愈合率都較高，骨折端血運破壞小的優點，適合BO的醫治理念。最后，一定要依靠個體化原則的理念制定出醫治肱骨干骨折的最佳方案，注意術后的應對，隨訪觀察，使術后的并發癥和損害降低到最低。