抗菌藥物科學化管理在骨科類切口圍術期預防性抗菌藥物應用中的分析

肖燦 劉湘 郭小蘭 李偉 龍靚 雷海波

作者單位：411100 湖南省湘潭市中心醫院藥學部

抗菌藥物不合理使用和細菌耐藥是一個全球關注的公共衛生問題[1]。經過3年衛計委有關抗菌藥物的專項整治活動，我院抗菌藥物應用管理效果顯著。但近幾年隨著抗菌藥物管理工作的深度開展，逐漸發現一些問題，如臨床參與度不夠、專業人員能力有待進一步提升、系統化信息管理仍有待加強等。2016年7月，為使抗菌藥物管理更加科學化、精細化，我院在湖南省醫療機構中率先啟動了AMS管理模式。

抗菌藥物科學化管理計劃（AMS）是對院內抗菌藥物進行科學化的“選、管、用”，起到提高臨床合理用藥、遏制細菌耐藥的作用，達到臨床治療與感染預防的最佳效果，同時可以降低醫療支出及節約醫療資源[2]。作為AMS管理團隊三大技術支撐體系之一的臨床藥學，在AMS中如何改進臨床藥師工作的運行模式，進一步降低醫院抗菌藥物使用率、提高抗菌藥物使用合理率、減少耐藥細菌產生，體現臨床藥師價值，是我院臨床藥學工作的重點內容之一。本研究對我院骨科2017年1～6月（干預前）和2017年7～12月（干預后）Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物使用情況進行統計分析，旨在了解AMS中臨床藥師進行干預的有效性，為醫療機構AMS中臨床藥學運行模式探討提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料根據創傷和外科手術的切口分類標準，選擇2017年1～6月（干預前，n=154）和2017年7～12月（干預后，n=176）在我院行骨科Ⅰ類切口手術患者為研究對象，共計330例。干預前患者年齡23～49歲，平均（45.16±6.77）歲，平均體質量（43.37±26.05）kg，手術時間（75.88±54.02）min；干預后患者年齡22～48歲，平均（46.83±6.59）歲，平均體質量（42.81±25.10）kg，手術時間（344.62±76.64）min。2組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例篩選標準①所有患者均為骨科Ⅰ類切口，不包括骨折手術術后內固定取出術者（因若無高危因素，該類手術原則上不使用抗菌藥物）；②所選病例均排除免疫功能低下、手術部位感染及術前合并其他部位急慢性感染（排除手術患者術前已有感染或懷疑有感染者已使用抗菌藥物）；③凡術后3d內出現發熱（體溫高于38℃），切口感染（紅腫、壓痛、明顯滲濕或膿性分泌物）作為判斷切口感染標準；④創傷性的中樞發熱及生理性白細胞、C-反應蛋白升高不列入判斷感染的范圍。

1.3 AMS干預方法

1.3.1 信息支持搭建PASS臨床藥學管理系統、Mcdex合理用藥信息支持系統與醫院HIS系統對接，實現對醫院工作的信息化管理。

1.3.2 動態監測與評價質控部通過信息系統，對骨科圍術期抗菌藥物使用情況進行動態監測，由藥學部對其使用情況進行合理性分析。

1.3.3 聯動與干預臨床藥師結合在骨科查房、會診、信息監測發現的圍術期不合理用藥情況，與質控部、微生物專家、院感專家、臨床醫師聯動，找出具體問題并提出干預措施，提交藥事會議討論。臨床藥師通過定期進行AMS會議交流、抗菌藥物知識培訓等方式加強知識教育，并根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》內容，針對在骨科進行專項知識培訓。

1.3.4 監督與評價最終干預措施定期進行再評價，根據評價結果提出進一步改進措施，并再次實施和評價。將抗菌藥物應用的合理性納入到醫師的目標考核中，由臨床藥師每月對病例進行抽查與點評，監測抗菌藥物的應用狀態，進行匯總上報考核部門。

1.4 觀察指標與評價標準利用醫院PASS系統，收集患者個人信息、疾病診斷、手術類型與手術方式、手術時間、切口類型、切口的愈合情況、圍術期抗菌藥物應用時機、抗菌藥物種類、抗菌藥物應用時機與療程、抗菌藥物聯用情況、住院總費用、抗菌藥物費用等。參考《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》評價抗菌藥物的預防性應用情況，在干預前與干預后，對Ⅰ類切口抗菌藥物的預防性使用率、抗菌藥物的品種選擇合理率、抗菌藥物的給藥時間合理率和抗菌藥物用藥療程合理率、抗菌藥物使用強度（AUD）、藥物利用指數（DUI）進行對比分析。其中，抗菌藥物的預防性使用率=抗菌藥物預防性病例數/總病例數×100%；抗菌藥物的品種選擇合理率=抗菌藥物的品種選擇合理病例數/抗菌藥物的使用病例數×100%；抗菌藥物的給藥時間合理率=術前0.5～2.0h內抗菌藥物給藥病例數/抗菌藥物的使用病例數×100%；抗菌藥物的用藥療程合理率=抗菌藥物用藥時間＜24h的病例數/抗菌藥物的使用病例數×100%；以WHO藥物統計方法合作中心提供的限定日劑量（DDD）為標準[3]，計算相關藥品的用藥頻度（DDDs），DDDs=藥品總用量 /DDD，抗菌藥物使用強度=DDDs×100/同期收治患者人天數；DUI=DDDs/總治療日數。

1.5 統計學方法采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗；計量資料以均數± 標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后預防性抗菌藥物的應用情況比較干預后，抗菌藥物的預防性使用率、藥物品種選擇合理率、給藥時間合理率、用藥療程合理率、AUD及DUI各項指標較干預前均得到明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預前后預防性抗菌藥物應用情況比較[n（%）]

2.2 干預前后費用指標的比較干預后，平均住院費用、平均住院藥品費用、平均住院使用抗菌藥物費用、抗菌藥物總費用/總藥品費用及總藥品費用/總住院費用各項費用指標較干預前均明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預前后費用指標的比較

3 討論

自2011年中國開始了抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，各醫院采取措施減少抗菌藥物的濫用，取得了顯著成效[4]。而目前關注點是如何建立長效的科學化和專業化的抗菌藥物管理機制，以防止回彈，并在避免濫用的前提下，優化抗感染藥物治療方案，提高藥物治療水平[5，6]。

抗菌藥物科學化管理需建立完善的臨床應用長效工作機制，需根據政策推進不斷改進抗菌藥物有關管理制度[7，8]。目前根據《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知（國衛辦醫發〔2017〕10號）》等文件要求，我院制訂了《抗菌藥物科學化管理（AMS）方案》。方案對抗菌藥物AMS工作小組人員設定、各部門職責，工作模式、分級管理制度、臨床應用規則等都做了明確規定。其中各部門的協調配合至關重要。院長必須是本院抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人，各臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。醫務部負責日常監督管理工作，全面協調，明確AMS工作組職責及目標。藥學部負責臨床抗菌藥物應用監測與評價；落實抗菌藥物處方點評制度及抗菌藥物遴選和評估制度。感染性疾病科專業醫師為細菌、真菌感染的多學科診療協作模式提供技術支持、示范及引領。醫學檢驗科負責加強臨床微生物標本監測和細菌耐藥監測，完善各項監測手段，提供高質量數據報告。醫院感染管理科負責建立院內感控的標準化流程。信息部應充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理，為抗菌藥物信息化管理提供技術支持。各部門各司其職、協調合作，共同推進抗菌藥物管理工作，同時注意加強抗菌藥物臨床應用相關學科建設，建立專業人才培養和考核制度[9]。

AMS干預應根據專業特點、疾病分布等因素科學合理的抗菌藥物指并進行動態管理[10]。本研究對臨床藥師通過AMS干預在Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物預防性應用中的效果進行評價，結果顯示，抗菌藥物的品種選擇合理率、給藥時間合理率、用藥療程合理率分別從干預前的94.91%、86.44%、40.68%分別增高至干預后的100.00%、93.10%、65.52%，AUD及DUI從干預前的36.54、1.05分別降低至干預后的28.73、0.82；平均住院費用、平均住院藥品費用、平均住院使用抗菌藥物費用、抗菌藥物總費用/總藥品費用及總藥品費用/總住院費用從干預前 的（42223.27±10631.11）元、（6712.34±956.41）元、（321.52±162.31）元、4.79%、16.90%分別降低至（37243.39±9897.23）元、（5528.10±849.74）元、（85.00±30.76）元、1.03%、13.84%，各項指標均得到明顯改善（P＜0.05）。說明AMS干預可以作為防止抗菌藥物臨床濫用的有效措施。

綜上所述，臨床藥師可以通過AMS干預措施，明顯降低抗菌藥物的預防性使用率，改善品種選擇、給藥時間療程的合理性，降低患者的醫療費用，規范抗菌藥物的臨床應用情況，更加科學地管理抗菌藥物。