三陰性乳腺癌分子靶向治療研究進展

吳雨潔，劉 敏，高靜東

(南京中醫藥大學蘇州附屬醫院腫瘤內科，江蘇 蘇州 215001)

乳腺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，具有多個亞型，三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)便是其中之一，具體是指雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)和人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)的表達均為陰性的乳腺癌，約占所有乳腺癌病理類型的15%～20%[1],具有預后差、易轉移、易復發以及高度侵襲性的臨床特點。TNBC的病理特點使得TNBC患者不能從內分泌治療及抗HER-2靶向治療中獲益，目前臨床上仍是采用以化療為主的治療手段，但化療帶來的諸多弊端使得臨床工作者們開始尋求新的治療手段。近年來分子靶向療法在TNBC的臨床試驗中取得了較好的效果，靶向治療也成為當前TNBC的研究熱點之一。

1 三陰性乳腺癌的分子分型

TNBC分子分型的確立是多年來眾多研究者們不斷努力研究并優化的過程，2011年，Lehmann等[2]通過對21組共587例TNBC患者的基因芯片數據進行聚類分析后，根據各個基因表達譜的特點將TNBC分為6種亞型，即：基底細胞樣1型(basal-like 1,BL1)、基底細胞樣2型(basal-like 2,BL2)、間充質亞型(mesenchymal，M)、間充質干細胞樣亞型(mesenchymal stem-like，MSL)、免疫調節亞型(immunomodulatory，IM)和管腔/雄激素受體亞型(luminal/androgen receptor，LAR)，之后在2013年Masuda[3]等學者通過研究證實了上述六亞型分類的意義并補充增加了一個新的亞型，即不穩定亞型(UNS)，同時指出因BL2和LAR亞型的低pCR表達，臨床上應注意區分并需采用特殊的治療方法。2014年，Burstein等[4]通過對198例TNBC患者的基因組進行分析將TNBC分為腔型/雄激素受體型(Luminal-AR，LAR)、間質型(mesenchymal，MES)、基底樣免疫抑制性(basal-like immune-suppressed，BLIS)、基底樣免疫激活型(basal- like immune activated，BLIA)4 個亞型。除此之外，還有學者如Jézéquel 等[5]將TNBC 分為管腔雄激素受體亞型(C1) 、低免疫應答和高M2 樣巨噬細胞的基底樣亞型(C2) 、高免疫反應和低M2樣巨噬細胞的基底富含亞型(C3)，并且指出這三種亞型在年齡和預后上都有各自的特點。

2 三陰性乳腺癌治療的相關分子靶點及藥物

隨著對TNBC研究的深入，許多新的分子治療靶點被發現，與此同時，相應的靶向治療藥物也被研發出來，但這些分子靶向療法的具體效果仍有待大量臨床試驗評估，TNBC患者或許能夠從這些新的靶向治療方法中獲益。

2.1 雄激素受體(androgen receptor，AR)

雄激素受體是一種與雄激素結合共同調節生物進程的胞內受體，在ER陽性的乳腺癌中，AR可以抑制腫瘤細胞增殖活性，因而被認為是一種良性生物標記，但是AR在TNBC患者體內的表達意義仍有待探究[6]。此外，Ricciardi等[7]還發現AR、鈣黏附蛋白E和Ki-67的表達水平與TNBC患者的預后呈負性相關。

LAR是TNBC的特殊亞型，約占TNBC的13%～37%，相對于其他亞型，該亞型高表達AR mRNA及其下游靶標和共激活因子，這些現象表明AR可能成為TNBC的一個治療靶點。一項早期的Ⅱ期臨床試驗的結果顯示，在應用AR拮抗劑比卡魯胺后，ER、PR受體陰性，AR受體陽性的轉移性乳腺癌患者的臨床獲益率為19%，中位無進展生存期(progression-free survival，PFS)為12周，效果顯著優于對照組[8]。此外，對于新一代抗雄激素受體藥物恩雜魯胺，研究發現該藥在體外實驗中能明顯抑制LAR細胞株的增殖，在另一項臨床研究中，TNBC患者的獲益率也達到了35%[9-10]。

2.2聚二磷酸腺苷核糖聚合酶(polyADP-ribosepolymerase，PARP)

PARP是DNA損傷應答機制中的關鍵蛋白之一，存在PARP1和PARP2等亞型。PARP1能識別DNA單鏈損傷(single-strand breaks，SSB)，并與損傷位點結合同時激活其催化功能，合成多聚二磷酸核糖鏈參與SSB的修復；乳腺癌基因1(breast cancer 1，BRCA1)和BRCA2均是DNA雙鏈損傷(double-strand breaks，DSB)同源重組修復(homologous recombination repair，HRR)的關鍵蛋白，正常細胞的基因穩定性由這兩種修復方式共同作用來維持。對于BRCA1/2突變的腫瘤患者，腫瘤細胞的HRR功能缺失，DSB修復功能受限，再給予PARP抑制劑后使得SSB修復功能也受限，DSB的大量累積最終引起腫瘤細胞死亡，這就是所謂的“合成致死現象”[11]。而在BRCA突變的乳腺癌患者中，大多數為TNBC患者，早期的臨床前研究結果顯示，TNBC細胞比其他非TNBC細胞對PARP抑制劑更為敏感[12]，這也為PARP抑制劑治療TNBC提供了理論基礎。

目前有多種PARP抑制劑應用于臨床試驗，包括Olaparib、Veliparib和Talazoparib等。在Tutt等[13]學者的一項Ⅰ期臨床試驗中，通過對54例BRCA突變的晚期乳腺癌(超過50%為TNBC患者)給予Olaparib(400mg口服，BID)后，總緩解率達到41%，PFS達到5.7個月。此外，Ⅲ期臨床試驗結果表明PARP抑制劑與其他化療藥聯用也能取得較好效果，但存在一定的副作用[14]。

2.3表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)

EGFR是一種細胞膜蛋白，高表達于多種乳腺癌亞型，在TNBC中表達率超過50%，并與臨床預后呈顯著負相關，使其成為TNBC的一個潛在治療靶點。目前臨床上EGFR抑制劑主要分兩種類型，包括小分子酪氨酸激酶抑制劑和單克隆抗體，前者的代表藥物主要是吉非替尼(gefitinib)和埃羅替尼(erlotinib)，后者的代表藥物主要是西妥昔單抗(cetuximab)、ABX-EGF 及EMD7200。目前已有許多臨床試驗提示使用EFGR抑制劑單藥治療TNBC的療效欠佳，在一項比較西妥昔單抗和西妥昔單抗聯合卡鉑治療晚期轉移復發性乳腺癌的臨床試驗中，單獨應用西妥昔單抗的反應率僅為6%，原因可能和耐藥性有關；而在另一項針對TNBC的Ⅱ期臨床隨機試驗中，173例TNBC患者被隨機分為西妥昔單抗組和西妥昔單抗聯合順鉑組，兩組的總有效率分別為10%和20%[15]，此外，也有研究發現西妥昔單抗聯合PARP抑制劑對乳腺癌腫瘤細胞也有較好的抑制效果[16]。由此可以得知，EFGR抑制劑的單用療效欠佳，而與其他化療或分子靶向治療藥物聯用可作為今后臨床治療TNBC的備選方案之一。

2.4血管內皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)

TNBC具有易轉移和易侵襲的特性，新生血管形成貫穿其發展、侵襲和轉移的各階段，相對于其他乳腺癌亞型，TNBC高表達VEGF，這也是VEGF靶向療法的理論基礎[17]。貝伐單抗是VEGF的特異性抑制劑，通過抑制VEGF-A及其亞型與受體VEGFR1、VEGFR2結合，從而阻止TNBC腫瘤新血管生成進而抑制腫瘤的發生發展。而對于已發生轉移的TNBC患者，三項獨立的隨機Ⅲ期臨床試驗(E2100、AVADO和RIBBON-1)結果都證實，在聯合一線化療后，貝伐單抗可以顯著地提高緩解率同時明顯延長患者的PFS，但對總生存率無影響。RIBBON-2試驗[18]是一項探討傳統化療聯合貝伐單抗二線治療轉移性TNBC的Ⅲ期臨床研究，其結果也顯示聯合貝伐單抗組在總有效率和PFS方面均優于單純化療組，而BEATRICE研究顯示，貝伐單抗作為輔助治療時，TNBC患者不能從治療中獲得生存收益，由此可見，貝伐單抗雖然未能明顯改善TNBC患者的總生存率，但其聯合化療時的療效可以得到肯定，而作為輔助治療時的效果，仍有待進一步的驗證。

此外，血管內皮生長因子受體VEGFR也可作為TNBC分子靶向治療的另一潛在靶點，但目前還沒有臨床研究證實TNBC患者可從VEGFR靶向治療中獲益，VEGFR的抑制劑中僅有舒尼替尼的療效在臨床上得到一定程度的肯定，其他抑制劑的臨床試驗均存在明顯弊端，因此有關這一分子靶點的確切作用仍需進一步的探究。

2.5 PI3K/AKT/mTOR信號通路

磷酸肌醇3-激酶/AKT/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(phosphoinositide 3-kinase/AKT/mammalian target of rapamycin,PI3K/AKT/mTOR)是一條廣泛存在于細胞中并參與多個細胞進程的信號傳導通路，且與其他許多信號通路密切相關。該通路過度激活后可促進細胞過度增殖、抑制細胞凋亡、促使細胞分化異常等，從而介導腫瘤的形成和轉移[19]，約有60%的TNBC患者被觀察到存在PI3K通路的過度激活。其原因以PI3K基因的突變最常見，其次是PTEN的表達減少或缺失，因為PTEN是PI3K的上游抑癌基因，其缺失會通過負反饋調節PI3K引起通路過度激活。

PI3K是該通路上的關鍵蛋白之一，有研究表明應用PI3K抑制劑后TNBC患者對PARP抑制劑表現出更強的敏感性。此外，體內體外研究也表明mTOR抑制劑在TNBC治療中發揮出較好的作用，值得一提的是，有研究認為臨床上常用于降血脂的他汀類藥物也可作為一種特殊的mTOR抑制劑被應用于TNBC的臨床治療中[20]。總之，許多研究都證實PI3K/AKT/mTOR通路在TNBC的靶向治療中具有重要作用，但因其抑制劑種類較多，選擇出最優的治療方案仍需大量的臨床試驗。

2.6組蛋白去乙酰化酶(histonedeacetylase，HDAC)

HDAC是與染色體的結構修飾和基因表達調控作用相關的一類蛋白酶，具有眾多亞型。近年來有研究表明異常高表達的HDAC可通過調控基因表達、干預細胞信號通路、促進腫瘤干細胞干性維持和參與腫瘤免疫逃逸等途徑促使TNBC的病情發展，同時一些臨床研究結果也證實，相對于其他類型乳腺癌，HDAC在TNBC患者體內特異性高表達，這些都為HDAC成為TNBC治療靶點提供可能。目前已有多項關于HDAC抑制劑的臨床和基礎研究正在進行之中，LBH589是一種廣譜的HDAC抑制劑，研究發現，LBH589與鹽霉素聯用后可協同抑制TNBC細胞的增殖，此外，其他HDAC抑制劑如SAHA和TMP195在基礎研究中也表現出明顯的抑制TNBC細胞增殖效應。但HDAC亞型眾多，目前對其抑制劑的研究仍處于上升階段，因此研發出特異性HDAC抑制劑，為臨床提供更加有效的TNBC靶向治療藥物，還需要進一步的研究。

3 小結與展望

TNBC是一種高度異質性乳腺癌，可分為多個亞型，具有復發轉移快，預后差等臨床特點，由于TNBC對內分泌和抗HER-2治療均不敏感，臨床上又缺乏有效的治療手段，所以亟需新且有效的治療方案。近年來隨著對TNBC分子靶點研究的不斷深入，AR、PARP、EGFR、VEGF、PI3K/AKT/mTOR、HDAC等靶點的有效性已經被證實，這些靶點的抑制劑也在相關的臨床試驗中發揮出顯著的效果，這使得TNBC的分子靶向治療前景愈加明朗，另外，一些其他分子靶點如MET和Src的相關研究也在進行之中，未來或許能為TNBC的分子靶向治療提供更多選擇。綜上所述，TNBC靶向治療在臨床上已初見成效，所以深入研究TNBC的有效分子靶點及其相關藥物具有十分重要的意義，分子靶向治療也有望給TNBC患者帶來更多裨益。