浙派中醫(yī)高鼓峰“不得見病治病”醫(yī)案淺析

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

“見病治病”，語(yǔ)出清代醫(yī)家楊乘六評(píng)高鼓峰《四明醫(yī)案》第七案[1]130，“顧見病治病之醫(yī)家……見其胃口脹，不思飲食也，則有消導(dǎo)而已矣；見其口渴下利也，則有寒涼而已矣”。可見，所謂見病治病者，即見有熱之癥，則用寒涼一法；見有出血之癥，則用止血一法；見有汗出之癥，則用止汗一法；見有腹瀉一癥，則用止瀉一法；見有咳嗽一癥，則用止咳一法。猶如兵來(lái)將擋，見招拆招，為一般醫(yī)家治病之常法，看起來(lái)是治一病，其實(shí)是只治一癥，不得中醫(yī)審病求因，治病求本之法，易出現(xiàn)誤治壞證。清初浙派中醫(yī)名家高鼓峰，被章次公先生譽(yù)為“清代醫(yī)中奇人”，以擅治雜病見長(zhǎng)，“傳其起痼扶衰，懸決生死日時(shí)，多奇驗(yàn)”，并“夙以奇論鳴世，而治疾又獨(dú)擅其奇”[2]。他的《四明醫(yī)案》共收醫(yī)案28則，其中大多病例都體現(xiàn)了高氏不囿于常法，“不得見病治病”的觀點(diǎn)。

1 不得見血止血

血證以出血為突出表現(xiàn)，隨其病因、病位的不同，而表現(xiàn)為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。臨床上出血證的治療，多以見血止血為常法，如清代唐宗海[3]《血證論》中說(shuō)：“血之原委，不暇究治，惟以止血為第一要法。”但也有醫(yī)家，如明代的盛啟東[4]，就在《醫(yī)家秘旨》中明確提出“見血休止血”的告誡。高鼓峰用醫(yī)案說(shuō)明，出血證，特別是婦女的產(chǎn)后惡露、月經(jīng)崩漏等，不能見血止血，應(yīng)當(dāng)追究出血根源，如有瘀血留著，甚至可用活血法治之。

四明醫(yī)案案9：婦人產(chǎn)后惡露不盡，至六七日，鮮血奔注，發(fā)熱口渴，脅痛狂叫，飲食不進(jìn)，或用四物湯調(diào)理，或用山楂、青皮、延胡索、黃芩等行血藥，卒無(wú)一效。予至，見諸醫(yī)議論紛紜，無(wú)一確實(shí)。細(xì)切其脈，洪大而數(shù)。予曰：此惡露未盡，留泊血海，凡新化之血，皆迷失故道，不去蓄利瘀，則以妄為常，曷以御之。遂以醋制大黃一兩，生地黃一兩，桃仁泥五錢，干漆三錢，濃煎飲之。或曰：產(chǎn)后大虛，藥毋過(guò)峻否？予曰：生者自生，去者自去，何虛之有。第急飲之，果熟寐竟夜。次早下黑血塊數(shù)升，諸病如失矣。復(fù)用補(bǔ)中益氣調(diào)理而安。

按：鮮血奔注，說(shuō)明出血量大，多數(shù)醫(yī)家會(huì)考慮用見血止血之法，多采用苦寒收澀的止血藥，然而有時(shí)效果并不顯著[4]。高鼓峰認(rèn)為，出血如果一味止血，就會(huì)瘀血不去，新血不生，“不去蓄利瘀，則以妄為常，曷以御之”。此時(shí)用大黃、桃仁等止血，實(shí)合大禹疏浚治水之意，有因勢(shì)利導(dǎo)，不止自止之妙。當(dāng)代醫(yī)家如孫偉教授[5]在治療腎炎性血尿時(shí)，也提倡在益腎清利的基礎(chǔ)上，可以用活血法作為治療尿出血的大法。

2 不得見汗止汗

出汗首先為人體的生理現(xiàn)象，如在天氣炎熱、穿衣過(guò)厚、飲用熱湯、情緒激動(dòng)、勞動(dòng)奔走等情況下，出汗量增加，都屬正常生理調(diào)節(jié)現(xiàn)象。而在感受表邪時(shí)，出汗又是驅(qū)邪外出的一個(gè)途徑，外感病邪在表，需要發(fā)汗以解表。所以，臨床上對(duì)于汗癥的治療，普通醫(yī)生多采用止汗之法，而高鼓峰認(rèn)為，不得見汗止汗，應(yīng)當(dāng)追究出汗根源，查找疾病病因，求因治本。

四明醫(yī)案案8：桐鄉(xiāng)曹獻(xiàn)扆室人，十一月病瘧，發(fā)則頭重腰痛，寒從背起，頃之壯熱烙手，汗出不止。予曰：此太陽(yáng)經(jīng)瘧也，用大青龍湯。獻(xiàn)扆曰：病來(lái)五六日，委頓甚矣，且病者稟素怯弱，又他醫(yī)言有汗要無(wú)汗，帶補(bǔ)為主，今汗如此，而子復(fù)用此藥，恐不能當(dāng)。予笑曰：第服此，其病自除。當(dāng)晚汗猶未止，進(jìn)一大劑即熟睡，次日不發(fā)，逾日以補(bǔ)中益氣調(diào)理而痊。

按：本案原有“汗出不止”之證，故他醫(yī)言“有汗要無(wú)汗”，即以“見汗止汗”之常法治療，用補(bǔ)法收汗止汗。高鼓峰信守己見，不被“汗出不止”迷惑，堅(jiān)持辨證求因，反而用含麻黃、桂枝發(fā)汗之藥的大青龍湯治療，竟獲療效，誰(shuí)不驚奇？

3 不得見熱清熱

自《素問(wèn)·至真要大論篇》提出“寒者熱之，熱者寒之”的治則，“熱者寒之”即成為治療熱性疾病的常法，直到金元時(shí)期李杲倡內(nèi)傷熱中證，提出內(nèi)傷發(fā)熱可用“甘溫除熱法”治療，豐富了中醫(yī)對(duì)熱性疾病的治法，至元時(shí)朱丹溪又提出“滋陰降火法”治療陰虛發(fā)熱，清代王清任提出“活血化瘀法”治療瘀血發(fā)熱，彌補(bǔ)了《內(nèi)經(jīng)》的不足，使中醫(yī)理論不斷向前發(fā)展，“不得見熱清熱”也成為粗工與高手的區(qū)分線。

四明醫(yī)案案14：一婦患內(nèi)傷癥，值孕八個(gè)月，身體壯熱，口渴，舌胎焦黑，醫(yī)用寒涼治之。予曰：無(wú)論內(nèi)傷，即麻黃桂枝癥，也須先安胎，后攻邪。今兩手脈數(shù)大無(wú)倫，虛熱盛極，乃復(fù)用寒涼，陽(yáng)受陰逼，其能久乎。投以滋腎生肝飲，一劑熱退，繼用補(bǔ)中益氣湯而愈。

按：身體壯熱，口渴，舌苔焦黑，都是熱證的表現(xiàn)，常法當(dāng)是“熱者寒之”，也是符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨。但高鼓峰診斷此癥為內(nèi)傷證，屬內(nèi)傷發(fā)熱，所以當(dāng)用補(bǔ)中益氣湯治之。但考慮證見壯熱口渴、舌苔焦黑、脈見數(shù)大無(wú)倫，是陽(yáng)邪燔灼，脈已無(wú)陰，故此時(shí)不能遽投參芪升補(bǔ)之劑，否則陽(yáng)火愈旺，而陰愈受傷。因此，高氏先以滋腎生肝飲甘溫滋潤(rùn)之品救陰，繼用補(bǔ)中益氣湯而愈。可見高氏治病，能不囿于經(jīng)旨常法，堅(jiān)持辨證求因，最終以甘溫之法退去了熱證，顯示了其“治病多奇中”的特點(diǎn)。

4 不得見酸制酸

臨床上有反酸、燒心的患者，容易陷入“胃酸過(guò)多”的誤判之中，由此導(dǎo)致的濫用堿性藥制酸，使胃炎患者即使有時(shí)癥狀減輕，病情卻步步加重。實(shí)際上，反酸并不能說(shuō)明胃酸過(guò)多，通常是胃氣上逆的表現(xiàn)。胃燒心感也極易誤判為胃酸過(guò)多，換個(gè)說(shuō)法也許更為合適，即“胃酸反噬”。高鼓峰醫(yī)案充分說(shuō)明“不得見酸制酸”，而應(yīng)當(dāng)審證求因，追究病本。

四明醫(yī)案案24：杭人沈孟嘉妻，患吞酸膈痛屢年矣，肌肉枯削，幾于絕粒。予診之，六脈細(xì)數(shù)，此肝木乘脾土也。先投六君子湯加炮姜，十余劑覺吞酸減半。繼用補(bǔ)中益氣湯加半夏、炮姜，十余劑而吞酸盡去，膈痛亦除矣，次用歸脾湯倍加木香、炮姜，吞八味丸而愈。

按：中醫(yī)認(rèn)為，木曰曲直，曲直作酸，故凡酸癥，悉屬肝木，以酸為木氣也[1]140。普通醫(yī)生用“以酸制酸”為常法，通常會(huì)加以瓦楞子、海螵蛸之類制酸藥，以致胃酸過(guò)于抑制，反至加重病情。高鼓峰從六脈細(xì)數(shù)中，看出是肝木乘脾，所以用六君補(bǔ)中等劑，以培脾土，并加炮姜之辛，以制肝木之酸，復(fù)用歸脾八味，補(bǔ)火生土，以善其后。

5 不得見秘通秘

便秘為常見之病證，漢代張仲景對(duì)便秘的治療，有承氣湯的苦寒瀉下，麻子仁丸的養(yǎng)陰潤(rùn)下，厚樸三物湯的理氣通下，以及蜜煎導(dǎo)諸法。至金元醫(yī)家李東垣，指出治療便秘不可妄用瀉藥，如《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門》謂：“大抵治病，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)，極則以至引導(dǎo)于下而不通，遂成不救。”[6]高鼓峰醫(yī)案更是用生死教訓(xùn)，說(shuō)明“不得見秘通秘”，而是應(yīng)當(dāng)深究原委，辨證治療。

四明醫(yī)案案10：范中行自省歸石門，感冒風(fēng)寒，又過(guò)于房勞，發(fā)熱昏悶。醫(yī)以為傷寒也，羌活、柴胡，投之不應(yīng)；又以為陰癥也，肉桂、木香，投之又不應(yīng)。熱且愈甚，飲食俱廢，舌黑如炭，八日不便。醫(yī)正議下，予往診之。脈細(xì)數(shù)而沉，因語(yǔ)之曰：陰虧甚矣，胃氣將絕矣，非溫和甘潤(rùn)之劑，弗能救也。急以左歸及滋水清肝等藥，重加參、芪服之。他醫(yī)以為不大便，奈何議補(bǔ)？予曰：子以為承氣癥耶？誤矣。第服藥自得便。至第四日果下黑矢升許，熱退，舌亦紅潤(rùn)，但尚未進(jìn)食，病家猶以用補(bǔ)為嫌。予慰之曰：本內(nèi)傷癥，一補(bǔ)中益氣療之足矣。無(wú)奈粗工雜投，胃氣轉(zhuǎn)傷，不能即復(fù)，今以藥補(bǔ)之，以稀粥調(diào)之，不過(guò)數(shù)日，自然知味，公等勿憂。病家不信，另延一醫(yī)，重用承氣湯，服至二劑，不得便，病勢(shì)反劇。無(wú)顏再懇予，往禾中延薛楚玉。楚玉至，病家敘述病情及用藥次第。楚玉曰：既用熟地而便，效可知矣，何至舉將收之功而棄之耶？今無(wú)能為矣。逾數(shù)日果歿。病家目楚玉為予黨，究不之信。嗟夫！舉天下學(xué)問(wèn)之人，而盡目之為黨，為彼之醫(yī)，不亦難乎？

按：該案過(guò)程中，病人出現(xiàn)八日不便的癥情，眾醫(yī)以“見秘通秘”之常法，商議以承氣湯法治療，高鼓峰認(rèn)為本為內(nèi)傷癥，應(yīng)當(dāng)用補(bǔ)中益氣湯足以治療。無(wú)奈病人家屬以補(bǔ)為嫌，而粗工之醫(yī)，見便秘則以通便之法，亂投攻下之藥，損傷胃氣；加之病人家屬毫無(wú)定見，患者又犯房勞，加重內(nèi)傷，自就死地。該案以生死教訓(xùn)，說(shuō)明了“見秘通秘”的危害。

6 不得見滯通滯

痢疾是因外感時(shí)行疫毒，內(nèi)傷飲食而致邪蘊(yùn)腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。古代亦稱“腸游”“滯下”等，含有腸腑“閉滯不利”的意思，故常以祛邪導(dǎo)滯為常法，即“見滯通滯”之法。高鼓峰認(rèn)為治滯下當(dāng)調(diào)氣不當(dāng)破氣，當(dāng)和血不當(dāng)利血，反對(duì)“見滯通滯”，可引為治痢之要旨。

四明醫(yī)案案12：石門鎮(zhèn)朱殿臣，病痢，日逾百余次，身發(fā)熱，飲食不進(jìn)。殿臣以平日所用藥示予，率皆檳榔、大黃之屬。予曰：此破氣利血藥也，治滯下當(dāng)調(diào)氣，不當(dāng)破氣。當(dāng)和血，不當(dāng)利血。以生地、當(dāng)歸、白芍、黃芩、木香等數(shù)大劑飲之，三日而愈。

按：患者病痢，即滯下之證，前醫(yī)以“見滯通滯”之法，藥用檳榔、大黃之屬治療，導(dǎo)致大便日逾百余次，且身發(fā)熱，飲食不進(jìn)，是過(guò)用破氣利血藥，脾胃損傷。高鼓峰認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)“見滯通滯”，而應(yīng)當(dāng)用調(diào)氣和血為治痢之法，竟得奇效，三日而愈。

7 不得見病治病

中醫(yī)治病的特點(diǎn)就是不囿于病的表象，而是抓住病根，追根究底。只會(huì)常法，只會(huì)“見病治病”的醫(yī)家，不能稱為高手，只能算是粗工。此正如李可在2008年3月東莞首屆李可老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想研討會(huì)所作報(bào)告《思路與方法》中所說(shuō)：“見病治病，不顧兩本，妄用苦寒攻伐，醫(yī)之罪也。”

8 結(jié)語(yǔ)

浙派中醫(yī)名家高鼓峰，治病多奇中，根本緣由在于他能夠不“見病治病”，而是重視審病求因，務(wù)求病本。在他的28則醫(yī)案中，高氏挽逆救治、起死回生、效若桴鼓的案例，俯首可拾，不可勝舉。縱觀高鼓峰醫(yī)案，匠心獨(dú)運(yùn)，不囿常法，超于群醫(yī)之上，深得辨證施治之精蘊(yùn)，治病求本之精髓，“木必有根，水必有源，而病亦有本，本者所以致病之根源也”[1]144。但必須指出的是，高鼓峰反對(duì)的“見病治病”，其實(shí)是見一癥即是病，無(wú)論是見血止血之出血癥，見汗止汗之出汗癥，還是見熱清熱之熱證，見酸制酸之反酸吞酸證，見秘通秘之便秘證，見滯通滯之滯下證，都不是真正意義上的病。所以要避免臨證誤診誤治，領(lǐng)會(huì)高鼓峰“不得見病治病”的理念，還得需要臨證盡量做到辨病與辨證結(jié)合，因?yàn)椴∽C結(jié)合是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，也是現(xiàn)代中醫(yī)最具特色的診療方法[7]。