《中醫兒科病證診斷療效標準·哮喘（修訂）》框架意見專家調查問卷結果分析

南京中醫藥大學附屬醫院 南京 210029

小兒哮喘是一種反復發作的哮鳴氣喘性肺系疾病[1]，根據GINA委員會報告，目前全球大約已有3億哮喘患者，并且其患病率仍在上升[2]。就國內情況而言，第3次全國兒科哮喘流行病學調查結果顯示，與2000年全國調查結果比較，城市0～14歲兒童哮喘兩年現患病率、累計患病率分別增加了50.6%及53.3%[3]。中醫治療小兒哮喘，在控制病情、減少哮喘發作次數、減輕發作程度、提高患兒生存質量方面有突出優勢。

中醫臨床實踐過程中，疾病診斷、辨證治療及療效評定是醫療活動的關鍵；關于疾病診斷、療效評定的標準及指南也是臨床醫療實踐、學術理論研究、標準化策略與方法研究的主要參考依據?！禯Y/T001.1～001.9-94中醫病證診斷療效標準》（以下簡稱《標準》）的編制對中醫臨床醫療實踐具有指導性意義，促進了中醫臨床醫療技術的標準化及規范化，也為中醫臨床的標準化打下了良好基礎。但由于科學技術和信息技術水平的限制，《標準》在具體編寫策略、文獻研究方法及專家共識會議法等標準研究方面尚有發揮的空間?；谙\斷療效標準的重要性及《標準》的時代局限性，本項目組在《標準》的基礎上，結合多種共識技術，開展了修訂工作。在前期文獻檢索的基礎上，制定2輪專家調查問卷，進一步統計、分析及總結，以此形成《中醫兒科病證診斷療效標準·哮喘（修訂）》初稿。本文旨在重點分析和評價專家調查問卷中小兒哮喘證候分類及療效評價部分，尤其是重新修訂的哮喘分期及新增疾病療效評價標準、中醫證候療效標準、主證量表評分法等幾個方面專家意見的集中程度和協調程度。

1 問卷設計及專家選擇

1.1 問卷設計及統計分析方法 依據德爾菲（Delphi）法的基本原則，同時根據小兒哮喘的特點及需要形成標準的相關主題，制定調查問卷。第1輪專家調查問卷的制訂采用文獻回顧進行參評因子的初選和對專家進行開放性詢問相結合的方法，第2輪專家調查問卷主要采用客觀評分與專家書面具體意見和建議相結合的方式進行。專家調查問卷結果的統計分析涉及對參加該研究主題的專家水平與問卷結果可信度和可靠程度的評估。前者主要包括對專家的性別、年齡、學歷、專業、職稱、工作年限等個人特征進行描述性分析；后者包括專家積極系數、專家權威程度、專家意見集中程度、專家意見協調程度等4個方面。專家意見集中程度的觀察指標，采用均數（x）、等級和（S）及不重要百分比（R）進行評價；專家意見協調程度采用變異系數（coefficient of variation，CV）進行評價。

1.2 專家遴選方法 本研究遴選的專家以對本病擅長的中醫兒科專家、標準化專家為主，還包括部分中醫文獻研究學者，同時充分考慮專家分布的地域性。咨詢組專家應具有高級專業技術職稱，精通本學科業務，有一定知名度，有興趣并能堅持完成兩輪問卷調查。每一輪專家人數初選均為40人，要求回收不少于30份答卷。兩輪問卷調查均收到34位專家回信，問卷回收率為85.0%，專家積極系數為85.0%。

兩輪遴選專家均來自于全國各個地區，具有良好的代表性，其中華東地區14人、華北地區6人、華中地區5人、華南地區4人、西南地區6人、東北地區5人。第1輪專家平均年齡（52.53±7.36）歲，具有碩、博士學歷的28人，占82.35%；副主任醫師及以上職稱31人，占91.18%；副教授及以上職稱29人，占85.29%；所有專家均從事醫療工作，工作年限15～35年的專家29人、35年以上的5人。第2輪專家平均年齡（52.91±7.73）歲，具有碩、博士學歷 28人，占 82.35%；副主任醫師及以上職稱30人，占88.24%；副教授及以上職稱28人，占82.35%；所有專家均從事醫療工作，工作年限15～35年的專家28人、35年以上的6人。

2 問卷調查結果

2.1 哮喘分期 前期文獻檢索發現，除原標準中“發作期、緩解期”的分期方法外，各醫家對哮喘分期還有以下分類方法[4-11]：（1）發作期、遷延期、緩解期；（2）發作期、緩解期、穩定期；（3）發作期、緩解期；（4）喘前期、發作期、緩解期；（5）急性發作期、慢性持續期、臨床緩解期；（6）急性發作期、慢性持續期。

第1輪專家調查問卷哮喘分期的6種方式中，喘前期、發作期、緩解期及急性發作期、慢性持續期兩種分期方式的x依次為0.294、0.206；R（%）值依次為73.529、79.412；其 CV 值分別為 1.763、1.971。專家認為這兩種分期方式重要性低、協調程度較差，因此將此兩種刪除，其余4種分期方式進入第2輪調查問卷。第2輪專家調查問卷4種分期方式中，發作期、遷延期、緩解期x值為1.441，R（%）值為17.647，其CV值為0.545，結合問卷后的具體意見，專家認為將哮喘分為發作期、遷延期、緩解期更為合理，專家意見的協調程度較高。見表1、2。

2.2 哮喘證候分類 以文獻檢索為基礎，各哮喘分期中包含不同的證候分類。此處以哮喘分期中最終被納入的發作期、遷延期、緩解期為分析對象。第2輪專家調查問卷提示，發作期風寒束肺證、痰熱阻肺證、外寒內熱證及寒性哮喘證、熱性哮喘證、外寒內熱證的x＞1，CV值＜0.8，說明指標在該部分中的地位較重要，專家意見的協調程度較為一致，但此2種證候分類方式性質相似，具體證候名稱需經文獻再檢索并在專家論證會上進一步確認。對于遷延期風痰戀肺、肺脾氣虛證及風痰戀肺、腎氣虧虛證，以及緩解期肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、肺腎陰虛證等證型，專家意見較一致，集中程度及協調程度較高。見表3。

表1 哮喘分期第1輪專家調查問卷

表2 哮喘分期第2輪專家調查問卷

表3 哮喘證候分類第2輪專家調查問卷

2.3 療效評價

2.3.1 疾病療效評價標準 第1輪專家調查問卷遠期療效評價指標中痊愈、緩解、控制、未控制的x＞1，R（%）值為44.118，CV值0.941，專家認為該項評價指標比較重要，協調程度較高；發作期療效評價指標中“臨床控制、顯效、好轉、無效”及“臨床控制、顯效、有效、無效”兩種較重要。專家認為以痊愈形容哮喘療效不妥，結合2017GINA方案及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]中的療效判定方法，創新性地提出以“臨床痊愈、臨床緩解、臨床控制（良好控制、部分控制、未控制）”作為哮喘療效評價指標，其中以“臨床痊愈、臨床緩解”評價遠期療效；而以“臨床控制（良好控制、部分控制、未控制）”評價發作期療效，將修改后療效評價納入第2輪專家調查問卷。

第2輪專家調查問卷結果提示，臨床痊愈中符合“良好控制”標準、肺功能恢復正常預計值或本人最佳值的80%、持續1年等指標 x＞1，R（%）值分別為 0.000、5.882、32.353，CV 值為 0.174、0.314、0.768，此3項指標在該部分中的重要性高，專家意見的協調程度較高。

臨床緩解中，專家對于符合“良好控制”標準、肺功能恢復正常預計值或本人最佳值的80%這2項無異議，但對于觀察時間的選擇協調程度低。見表4。

以“臨床控制（良好控制、部分控制、未控制）”作為發作期療效評價指標，專家意見集中程度和協調程度較高，得到了普遍認可，發作期指標觀察時間均為4周。良好控制：喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀消失，肺部聽診未聞及明顯哮鳴音，觀察4周未發作。部分控制：存在以下判定項目1～2項：（1）喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀發作＞2 次/周；（2）夜間因哮喘憋醒；（3）應急緩解藥使用＞2次/周；（4）因哮喘而活動受限。未控制：存在以下判定項目3～4項：（1）喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀發作＞2 次/周；（2）夜間因哮喘憋醒；（3）應急緩解藥使用＞2次/周；（4）因哮喘而活動受限。其中癥狀發作次數及應急緩解藥使用次數：6歲及以上兒童＞2 次/周，6 歲以下兒童＞1 次/周。

表4 臨床緩解療效評價第2輪專家調查問卷

2.3.2 中醫證候療效評價標準及主癥量表評分法

增加中醫證候療效評價標準、主證量表評分法指標值為 1.912，CV 值 0.198，R（%）值為 2.941，說明專家認為增加中醫證候療效評價標準、主癥量表評分法有必要，中醫證候療效評價標準專家意見較為統一。而關于主癥量表評分法，有專家提出分值權重可進一步進行信度和效度分析，增加說服力。

中醫證候療效評價標準用于評估近4周的哮喘癥狀。中醫證候療效評價標準如下：（1）臨床痊愈：喘息、喉間哮鳴、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀及肺部聽診哮鳴音等體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；（2）顯效：喘息、喉間哮鳴、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀偶有發作，肺部聽診哮鳴音基本消失，不需用藥即可緩解，證候積分減少≥70%且＜95%；（3）好轉：喘息、喉間哮鳴、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀仍有發作，但較治療前好轉，肺部聽診偶可聞及少許哮鳴音，證候積分減少≥30%且＜70%；（4）無效：喘息、喉間哮鳴、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀及肺部聽診哮鳴音無明顯改善，甚至加重，證候積分減少＜30%。主癥量表評分法見表5。

3 討論

修訂該標準旨在與目前國際國內最新發布的小兒哮喘診療規范接軌，體現中醫行業標準的科學性和先進性，為醫療實踐提供新標準，為實驗研究提供新方向。哮喘分期及證型的修訂更能體現中醫證候學特色、中醫重視緩解期治療的思路；通過增加實驗室指標評定等，使療效評定更加數據化、客觀化、具體化；標準修訂過程中形成新的修訂策略也為標準化研究提供新思路、新方法，不斷豐富和完善中醫標準化工作。

表5-1 主癥量表評分法

表5-2 主癥量表評分法

根據兩輪專家調查問卷結果，此次修訂《ZY/T001.4-94中醫兒科病證診斷療效標準》哮喘部分新增相關西醫診斷依據，主要增加條目有：（1）重癥病例，因氣道廣泛堵塞，哮鳴音反而消失，呼吸音減弱或消失；可見桶狀胸、三凹征及心率增快。（2）上述癥狀和體征，抗哮喘治療有效，或自行緩解；除外其他疾病所引起的喘息、喉間哮鳴、咳嗽、氣促和胸悶。（3）增加肺功能測定、胸部影像學檢查、過敏原及哮喘持續狀態的定義。（4）新增鑒別診斷。關于胸部影像學檢查，部分專家存在分歧，其余部分專家意見集中程度與協調程度較高，一致性較好。哮喘分期、遷延期及緩解期的證候分類、療效評價中臨床痊愈及發作期評價、中醫證候療效評價標準及主癥量表評分法等方面專家意見集中程度與協調程度較高，一致性較好，關于發作期的具體證候分型及臨床緩解的觀察時間需進一步商榷。

中醫臨床實踐的核心內容是專家的臨床經驗，因此運用德爾菲法進行信息量化及共識會議可以解決中醫臨床很多實際問題[13]。通過文獻研究和兩輪專家調查問卷，基本形成《中醫兒科病證診斷療效標準·哮喘（修訂）》初稿，專家論證會將對其中爭議問題進一步討論及驗證，并完成文獻檢索。標準修訂后需進一步完成臨床應用評價，具體分析該標準在臨床應用過程中的適用性、實用性、科學性，形成循證性總結，以對本標準的修訂及完善形成反饋性指導。