從腎虛血瘀論治血管性帕金森綜合征

黃少東梁健芬陳月橋張興博楊顯超周華梅

1.廣西中醫藥大學 南寧 530001 2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院

血管性帕金森綜合征（vascular Parkinsonism，VPS）是由缺血性腦血管病或動脈硬化而引起的、臨床表現類似帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）的一種疾病。隨著我國社會逐漸步入老齡化社會，心腦血管疾病發病率的上升，VPS的發病率亦日趨攀升，嚴重威脅中老年人的身心健康和生活質量。中醫學認為本病屬“顫證”“痙病”“風病”等范疇。以往祖國醫學對本病沒有專門論述，目前大多數學者認為VPS與PD有著相同的中醫病因病機。筆者經過多年的中醫理論探討及臨床實踐探索，進一步認識到VPS與腎虛血瘀有密切的關系，現詳述如下。

1 VPS與腎精虧虛密切相關

1.1 腎與腦的關系 腎主骨生髓，為“先天之本”，腦髓之源濫觴于腎精，腎精化生腦髓，以源源不斷地充養腦竅，若腎精虧虛，不能生髓上承于腦，腦髓空虛，神機失用。同時肝腎同源，腎精可以化生肝血，肝血亦可營養腎精，若腎精不足，腎精無以化生肝血，則肝血虧虛，不能上養頭目，腦竅失濡，元神失職。

1.2 腎與運動的關系 腎藏精，精生髓，腦為髓之海。腦為元神之府，散動覺之氣于筋而達百節，為周身連接之要領，而令之運動。腦功能之發揮是以腦髓為基礎，然而腦髓的充盈取決于腎精的盛衰。腦統領肢體運動，與腎精有著密切的關系。肝主藏血，腎主藏精，精血互生。肝主全身筋膜，與肢體運動有關，然而肝之氣血充盛離不開腎精的化生，故筋的運動與腎精聯系緊密?！端貑枴れ`蘭秘典論》謂：“腎者，作強之官，伎巧出焉。”其中“作強”指動作強勁有力，“伎巧”指精巧靈活，說明肢體強勁、動作靈巧皆由腎所出。

1.3 VPS與腎精虧虛 中醫所指的“腦髓”，其生物學基礎就是腦內神經元和神經營養因子[1]。VPS的病理學特征是腦血管疾病所致的腦損害，主要表現為廣泛的白質損傷，以額葉白質損傷為主。血管是運輸各種營養物質的通道，腦血管病變會導致神經營養因子的缺乏，引起腦神經病變，造成髓海不足，從而誘發顫證的產生，這與中醫學腎虛髓空的病機“腎精虧虛，髓海不足”相似。腎為藏精之所，主骨生髓通于腦，補益腦髓。若腎精虧虛，則生髓乏源，腦竅失養，靈機失用，而發為顫證。清代醫家何夢瑤[2]在《醫碥》中記載：“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛。”同代名醫張錫純[3]在《醫學衷中參西錄》中提到：“人之腦髓空者，……知覺運動俱廢，因腦髓之質，原為神經之本源也。”兩位醫家雖不是專言本病，但也為VPS的腎精虧虛病因奠定了理論基礎。

2 VPS與瘀血內阻

2.1 瘀血與VPS的關系 中醫學認為VPS與瘀血關系密切，最早可追溯到《內經》?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩唬骸把獨庹?，人之神。”《靈樞·邪客》進一步指出：“邪氣惡血，固不得主留，主留則傷筋絡骨機關，不得屈伸，故拘攣矣?！币陨险撌鰹楹笫缽酿鲅宰枘X竅認識“顫證”“痙病”提供了理論依據。心血為心所主之血，而心為君主之官，五臟六腑之大主，與腦神共同主宰著人體的肢體活動。恰如《素問·六節藏象論》所云：“心者，生之本，神之變……其充在血脈?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“丈夫……七八肝氣衰，筋不能動?！庇衷疲骸袄险咧畾庋?，其肌肉枯，氣道澀。”這些論述，足以說明腦神支配人體的肢體活動，腦神功能的正常進行，又必須依賴精血上奉充養，若瘀血內阻，氣血失暢，心神失養，腦絡不通，精血不能上榮，腦失其用，或瘀血阻滯經絡，筋脈失養，而發為顫證。正如明代醫家吳昆[4]在《內經素問吳注》中云：“神能御形，謂之神守，禁鼓栗則神不能御形，如喪其神守矣?！?/p>

2.2 瘀血內阻是VPS的核心病機 VPS是各種腦血管病變所引起腦血液循環障礙所致的、類似于PD的一組綜合征，其發病主要原因是由于基底節區多發腔隙性腦梗死，從而導致運動調節功能發生障礙[5]。中醫學認為凡血液運行不暢，郁積于經脈或器官之內便是瘀血，離經之血也是瘀。本病患者或多系中風，臟腑陰陽氣血失衡，氣血逆亂，產生風、火、痰、瘀，痹阻腦絡經脈，腦脈瘀塞，則精血不能上承于腦，腦竅失養，日久而致顫證；或經脈瘀阻，筋脈失養，而動風生顫；或由腎虛日久，肝腎之陰血不足，以致水不涵木，陰不制陽，肝陽上亢，引動肝風，夾痰夾瘀，上阻腦絡所致；或內風夾死血頑痰，走竄四肢經脈，阻塞經絡，筋脈失濡，發為顫證；或由年老體衰，元氣虧虛，運血無力，血行瘀滯，痹阻腦絡、經脈，而致神機失用、筋脈失養。因而本病發病之故非止一端，但終因瘀血內阻致腦神、筋脈失養而生顫，故瘀血內阻是VPS的核心病機。

3 從腎虛血瘀論治VPS

VPS為腦血管病變，現代醫學研究顯示心腦血管疾病的危險因素也就是VPS的危險因素，其發病與原發性高血壓、2型糖尿病、脂質代謝障礙等導致動脈粥樣硬化相關[6]。從中醫學角度看，VPS的眾多危險因素均與腎精虧虛相關，腎為五臟之本，命門之所在，若腎精不足，則百病叢生，而出現眩暈、消渴等病證。諸證日久，遷延難愈，使臟腑功能失調，氣血津液運行失常，瘀血濁毒內生，壅塞腦脈，氣血精微難以上輸充養腦髓，髓海空虛，神明失用；或瘀濁阻絡，筋脈失養，從而發為顫證。VPS的病理改變以多發性腔隙性腦梗死為主，影像學多表現為基底節、腦室周圍多發性腔隙性腦梗死，彌漫性皮質下白質，特別是額葉區的腦白質血管性損害，相當于中醫學腦絡受損、瘀血阻竅的證候表現。西醫學認為VPS的發病與腦組織缺血缺氧后神經細胞毒性物質的產生與聚集密切相關，相當于中醫學的“濁毒”，是由于瘀血內生，痹阻腦竅、經脈，以致血行不暢，阻礙氣機，引動痰濁，痰瘀互結，日久不去，化生濁毒，結滯腦絡，敗壞腦髓形體，致腦失其用，漸生顫證。VPS多發生于腦梗死后，其起病表現和病情進展與PD也有所不同，主要表現為突發的單側肢體動作緩慢、步行障礙，或呈快速階梯式進展，也進一步表明VPS病情進展與瘀血內阻、濁毒由生、壅滯腦竅相關，從而也驗證了瘀血內阻為VPS病機之關鍵。

VPS多于腦卒中后出現，又稱腦卒中后帕金森綜合征，故VPS和中風發病機理關系密切。對于中風病，歷代醫家以“外風”立論最多，而真元虧虛是外風侵襲的內在基礎，故《素問·脈解》云：“內奪而厥，則為喑痱，此腎虛也?！薄鹅`樞·刺節真邪》也指出：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯?！睋Q而言之，VPS發生的內在基礎也為腎精虧虛。腎為真元之根本，腎精虧虛，元氣不足，無力推動血運，致使血行遲緩，郁滯成瘀，而腦絡、經脈閉阻，腦髓、筋脈失養。腎精虧虛是VPS發病的關鍵，且這一關鍵因素直接導致了VPS的主要病理因素瘀血的產生。中風后，腦脈瘀阻，濁毒內生，停聚于腦竅，損傷腦髓，或阻礙精血上輸，腦神失養，神機失用，則出現肢體僵直、運動遲緩、行走障礙、頭搖肢顫等癥狀。因此，腎虛血瘀貫穿了VPS的整個病程，是VPS的核心病機。目前已有臨床研究證實，補腎活血法和活血化瘀法治療VPS能夠取得滿意的臨床療效[7-9]，故筆者認為從腎虛血瘀論治VPS是符合臨床實際的。

4 典型病例

沈某，男，68歲，初診于2017年12月5日。主訴：行走不穩伴左上肢震顫1個月。病史：患者于2017年10月13日無明顯誘因突發左上肢活動不利，當時神清，頭暈頭痛不明顯，遂至當地醫院，行頭顱磁共振檢查，提示基底節區多發性腔隙性腦梗死，予以抗血小板聚集、調脂、營養腦細胞、清除氧自由基等對癥治療，治療后患者好轉出院，無肢體活動障礙遺留。1個月前患者無明顯誘因出現行走不穩，左上肢不自主震顫等癥，經當地醫院予抗血小板聚集、清除氧自由基等治療后效果不佳，遂來門診就診。初診見：神清，精神尚可，表情呆板，面色晦暗，行走不穩，動作遲緩，步態慌張，左上肢呈非靜止性震顫，持物后震顫尤甚，腰膝酸軟，納可，寐欠佳，大便干結，小便調。查體：定向力、記憶力、計算力下降。肌力：右側Ⅴ級，左側Ⅳ-級，左側肢體肌張力偏高。左Babinski征（+）。舌質暗紅，苔薄白，脈弦細。頭顱磁共振示：右側基底節區多發腔隙性腦梗死，右側小腦半球、腦橋、左側丘腦、雙側基底節區軟化灶，腦白質稀疏，腦萎縮。既往有高血壓、糖尿病病史。西醫診斷：VPS；中醫診斷：顫證（腎虛血瘀）。以補腎活血為治法，藥用：熟地黃 20g，丹參 20g，龜板 20g，山茱萸 15g，肉蓯蓉 15g，巴戟天 15g，懷牛膝 12g，赤芍 12g，當歸 10g，石菖蒲10g，山藥 10g，茯苓 10g，白僵蠶 10g，蟬蛻 6g，制南星6g，全蝎3g。共10劑，每日1劑，水煎服。

2017年12月16日復診。面部表情增多，左下肢較前有力，行走不穩稍改善，夜寐仍欠佳，上方加酸棗仁、遠志，繼服2周。2周劑后患者偶有左上肢震顫，但幅度及頻率明顯改善，行走較前協調，夜寐可。

繼服上方1個月后，左上肢持物后僅見輕微震顫，行走明顯有力、平穩。經3個月治療后，患者震顫基本消失，行走正常，生活能自理。隨訪半年，患者震顫未復發。

按：患者既往患高血壓、糖尿病多年，加之年老，腎精日漸虧虛，腎虛精氣不能上承，以致瘀血內生，阻塞腦絡，致使中風的發生。中風后腦絡瘀阻，精血難以上輸，致腦乏清陽之助，津液失布，痰濁內生，痰瘀互結，釀生濁毒，敗壞腦髓，致使腦神失養、神機失統，而生顫證。筆者抓住本病的基本病機，從腎虛血瘀論治該病，并運用補腎活血方藥治之。方中熟地黃、山茱萸、懷牛膝滋補肝腎、益精養血、填腦充髓；龜板益腎養陰、息風止顫；肉蓯蓉、巴戟天補腎壯陽、固精通便；丹參、赤芍、當歸活血化瘀、疏通腦絡；山藥、茯苓健脾益氣、化生氣血；石菖蒲、制南星化痰開竅；白僵蠶、蟬蛻、全蝎息風止顫。諸藥合用，共奏補腎填精、活血化瘀之效，兼以化痰息風之功，使腎虛得補、瘀血得祛、痰濁得消、內風得滅，則腦髓得充，腦絡得暢，顫證得除。

5 結語

VPS是繼發性帕金森綜合征的一種，其發病率呈上升趨勢,成為當前老年醫學面臨的嚴峻問題之一。中醫藥治療對VPS癥狀的改善具有一定優勢。根據VPS的病因病機、病理演變、臨床特征，結合中醫學相關理論，筆者認為腦主司運動，而人之運動，由乎筋力。腎為精髓生化之源，腎精的盛衰直接影響著腦髓的盈虧，經脈氣血的暢通關乎腦絡、筋脈能否受濡，腎虛、血瘀均可作為病因而生顫，且虛瘀互相影響，互為因果，甚至形成惡性循環，導致顫證纏綿難愈。VPS的病位在腦，著于筋脈，其始于腎精虧虛，終因瘀血內阻，而致腦竅、筋脈失養，出現肢體強直、運動徐緩、步態異常、頭搖肢顫等癥狀。從腎虛血瘀論治VPS是一種新的辨治思路，臨床實踐已證實其有效性，說明其切實可行，值得學習與推廣。