陸啟濱教授從腎虛血瘀論治血栓前狀態復發性流產經驗

南京中醫藥大學附屬醫院 南京 210029

復發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指與同一性伴侶在妊娠20周前連續發生2次或2次以上的胎兒（體重≤500g）丟失，發病率約占育齡夫婦的5%，其再發生流產的風險高達70%～80%[1]。RSA的病因復雜，包括遺傳、解剖、感染、內分泌異常及免疫因素等多個方面。研究證實，約66%的RSA患者存在易栓癥，即血栓前狀態[2]。血栓前狀態是由于凝血系統異常所引發止血、凝血、抗凝和纖溶系統功能失調的病理過程，表現為持續性高血凝狀態[3]。抗凝療法是目前公認的治療該病的方法，但抗凝藥物可能導致出血、血小板減少及骨質疏松等不良反應[4]，限制了臨床上的應用。

RSA屬中醫學“滑胎”“數墮胎”“屢孕屢墮”等范疇，多因腎虛失藏、沖任不固、胎失所系，氣虛推動無力；或離經之血致瘀，阻礙胞宮胞脈氣血運行，損傷沖任，胎失所養；或熱擾沖任，胎元不固，以致屢孕屢墮。陸啟濱教授從事中醫及中西醫結合婦科臨床工作30余年，師從國醫大師夏桂成教授及婦科名家陳丹華老中醫，擅長治療婦科經帶胎產及各類疑難病癥，對血栓前狀態RSA的診治頗具特色。陸教授認為血栓前狀態RSA患者多為腎虛與血瘀共存，腎虛為本、血瘀為標，腎虛血瘀是滑胎的基本病機，治法以補腎活血為要。筆者有幸跟隨學習，受益匪淺，現將陸教授診治血栓前狀態RSA的臨床經驗論述如下。

1 腎虛血瘀為基本病機

1.1 腎虛為病變之本 陸教授認為，腎虛是導致滑胎的首要因素，故補腎安胎是治療本病的關鍵。腎為先天之本，主生殖，生長發育，藏精系胞，“胞脈者系于腎”。正如《素問·六節臟象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”《婦人大全良方》中云：“夫人以腎氣壯實……則胎所得，如魚處淵。”[5]《傅青主女科》言：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也。”[6]29又言：“大凡婦人之妊娠也，賴腎水以蔭胎，水源不足……胎不能固而墜矣。”[6]40《醫學衷中參西錄》亦言：“男女生育皆賴腎氣作強，腎旺自能萌胎，腎氣盛則胎元固……無胎漏、胎動不安之慮。”[7]由此可見，腎氣的充盛與否關系到胎元是否穩固。《女科經綸》中云：“女子之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”[8]也說明了腎乃胎元穩固之本，腎虛則胎漏、胎動不安，甚則屢孕屢墮。

1.2 血瘀為發病之標 陸教授認為腎虛是RSA發生的重要基礎,腎虛可導致血瘀，而血瘀亦可加重腎虛。RSA患者素體本虛，因屢孕屢墮而耗傷陰精，加之孕后機體處于“血少氣多”的狀態，陰血不足，陰虛而生內熱，傷及陰液，日久成瘀，瘀阻胞宮，則胎元不固。正如《金匱要略·婦人妊娠病脈證病治》中論述：“婦人素有癥病，經斷未及三月，而漏下不止，胎動在臍上者，為癥瘕害……妊娠六月動者所以血不止者，其癥不去故也。”《靈樞·邪氣臟腑病形》記載：“有所墮墜，惡血留內。”《醫林改錯》云：“常有連傷數胎者……不知子宮內，先有血占其地……血不能入胎胞……胎無血養，故小產。”[9]65以上古籍均闡明了母體胞宮有血瘀、癥瘕導致滑胎的機理。《醫林改錯》還提到：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，血必停留而瘀。”[9]53說明腎虛易致瘀，腎虛必有瘀。腎陰虛則陰精匱乏、津液不足，精虧則化血乏源，血少則運行不暢，導致血滯脈絡；腎陽虧虛則沖任失于溫煦，胞脈虛寒，血寒則運行不暢，脈絡瘀阻。可見，無論腎陰腎陽虧虛都可致瘀；另一方面，瘀阻胞脈，氣血運行不暢，腎陰精血化生乏源，則進一步加劇腎虛，兩者互為因果，相互影響，從而導致反復發生自然流產。

2 補腎活血為治療大法

腎虛為血栓前狀態RSA的基本病機，血瘀為其演變過程中的必然階段，故補腎活血為治療本病的關鍵。現代醫學研究表明，補腎中藥具有促進內源性雌孕激素產生、穩定子宮內環境、調節人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）分泌等作用[10-11]。活血化瘀治療能夠改善血流動力學異常、調節微循環障礙、抗血栓形成等[12]，因此補腎活血法可有效治療血栓前狀態導致的RSA。陸教授根據其多年臨床經驗，以補腎、活血、安胎為基本大法，兼以健脾、疏肝、清熱等，常獲得良好的臨床療效。

2.1 補腎活血化瘀 《說文解字》曰：“瘀，積血也。”[13]血栓前狀態RSA患者因反復自然流產，傷及沖任胞脈，導致血液瘀滯胞宮，再孕后陰血下聚胞宮以養胎，精血匯聚后血液黏稠度增加，氣血運行受阻，進一步加劇了瘀血形成。瘀血不去，有礙新血的生成及運行，使胎元失養而殞。《金匱要略》云：“婦人素有癥病……而漏下不止，胎動在臍上者，為癥瘕害……當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”《黃帝內經》亦云：“有故無殞，亦無殞也。”故陸教授強調治療上應謹守病機，治以補腎活血、化瘀安胎，常予以丹參、當歸等補血活血之品，以達到補血而不留滯、活血而不傷正之效。鞏文靜[14]采用補腎活血法治療血栓前狀態RSA患者，發現補腎化瘀中藥在提高妊娠成功率方面明顯優于單純西藥組，表明補腎化瘀方能改善血液凝集狀態、對抗血栓形成，并改善子宮-胎盤微循環，有助于維持胚胎的正常發育。

2.2 補腎活血健脾 中醫認為，腎主生殖，為孕育之本，而脾為氣血化生之源，胎兒的孕育有賴于氣血的榮養，正如《傅青主女科》中云：“脾健則血旺而萌胎。”[6]30又云：“補腎而不補脾，則腎之精何以遽生也……是補后天之脾，正所以補先天之腎也。”[6]31故論治本病，在重視調養腎氣的同時，切不可忽視脾氣的培補。臨證時多在補腎活血的基礎上，加入太子參、炒白術、茯苓、山藥等補脾之品，脾虛甚者則酌加黨參、黃芪等以加強健脾益氣之力度，并酌加蘇梗、佛手、陳皮等理氣和胃之品，以助補腎健脾之功。研究證實，陸教授采用具有補腎健脾活血功效的安子合劑治療先兆流產，總有效率高達93.4%；進一步研究提示安子合劑能夠明顯緩解患者的臨床癥狀，提高血清生殖激素水平，促進胚胎生長發育[15]。實驗研究還發現，安子合劑能夠通過增加CD4+CD25+FOXP3+Treg細胞的比例來調節免疫功能，降低抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACA）滴度，以改善胞宮內環境，防止血栓形成，從而阻止流產的發生[16]。

2.3 補腎活血疏肝 肝藏血，腎藏精，精血同源而互化，血虛者則精不得充盛。肝又主疏泄，能夠調節情志及全身血液運行輸布，從而使沖任氣血暢達，氣機升降有序，胞宮藏泄有度。《景岳全書·婦人規》曰：“產育由于血氣，血氣由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受。”[17]77陸教授認為RSA患者常因反復妊娠失敗，加上工作、家庭生活中的壓力導致情志不舒，肝氣郁結，氣機失暢，氣不行血，胞脈瘀阻，或肝氣郁而化火，熱灼精傷，胎失濡養，胎元不固而屢墮，故在補腎活血的同時，亦需根據個體差異，加入柴胡、香附、郁金等疏肝藥物，并佐以蘇梗、陳皮、木香、川芎等理氣活血之品，共奏補腎活血疏肝之功。此外，臨證時還需身心同治，重視心理疏導。張成思等[18]運用補腎健脾疏肝中藥治療合并有高泌乳素血癥的RSA患者，臨床療效顯著。

2.4 補腎活血清熱 婦人孕后處于“血少氣多，陽氣偏旺”的生理狀態，陰血不足易于化火，虛火內傷沖任，下擾胞宮，致胎元不固而墮。正如《景岳全書·婦人規》所述：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安。”[17]36《格致余論·胎自墮論》亦記載：“……內火動，亦能墮胎。推原其本，皆因于熱。”[19]《傅青主女科》亦云：“大凡婦人之懷妊也，賴腎水以蔭胎，水源不足，則火易沸騰……水火兩病，胎不能固而墮矣。”[6]40陸教授臨床上常依據“補其氣之不足，泄其火之有余”[6]14的理論，以補腎活血為主，酌加丹皮、炒子芩、苧麻根等清熱和血之品以安胎。陸啟濱等[20]在臨床上采用補腎活血清熱法治療ACA陽性的RSA患者，可有效改善血栓前狀態，并通過調節機體免疫使ACA滴度降低或轉陰，從而達到保胎目的。

3 驗案舉隅

患者呂某，女，36歲，2017年3月22日初診。患者反復自然流產3次，流產均發生在妊娠2個月左右。外院查因示ACA陽性，D-二聚體（D-dimmer，DD）、血小板聚集試驗中血小板聚集率均升高，聯合使用阿司匹林及低分子肝素治療后D-D、血小板聚集率曾恢復正常，但ACA始終陽性，多方治療未果，前來陸教授處就診。末次月經日期（last menstrual period，LMP）：2017年2月1日。主訴：停經50天，腹痛伴陰道少量出血2天。刻下：陰道少量出血，色黯褐，小腹疼痛，腰酸時作，神疲乏力，惡心欲吐，納谷不香，口干口苦，寐尚安，大便正常，小便色黃。舌暗，邊有紫氣，苔薄黃，脈細滑。急查血妊娠三項：雌二醇（estradiol，E2）358.2ng·mL-1，孕酮 （progesterone，P）26.7ng·mL-1，β-HCG 16 017.0mU·mL-1；D-D 0.56mg·L-1，血小板聚集率75%。B超示：宮內妊娠。證屬腎虛血瘀，兼有血熱，治以補腎活血、健脾清熱。陸教授自擬安子沖劑，處方：杜仲 10g，寄生 10g，菟絲子 10g，炒川斷 10g，太子參15g，炒白術 10g，炒谷芽 15g，當歸 10g，丹參 10g，白芍10g，苧麻根 15g，炒子芩 10g，陳皮 6g，炙甘草 5g。服用7劑后患者陰道出血漸止，余癥不著。復查示β-HCG升高趨勢良好，舌邊稍淡紫，苔薄白，脈滑而有力，繼續上方加減，后患者腹痛腰酸及陰道出血未作，復查DD、血小板聚集率均降至正常，服藥至超過既往流產月份后逐漸停藥。后隨訪足月剖宮產一健康男嬰。

按：本例患者為高齡孕婦，既往有RSA病史，ACA陽性，且伴有D-D、血小板聚集率異常，符合血栓前狀態，經抗凝治療后ACA未轉陰，當屬難治性RSA范疇。該患者存在血栓前狀態，辨證為腎虛血瘀兼有脾虛夾熱，方選安子沖劑加減。方中以杜仲、續斷、寄生、菟絲子補腎固攝安胎；當歸、丹參養血活血；同時加以太子參、白術、白芍等理氣健脾；炒子芩、苧麻根清熱以助泄肝火，諸藥合用，使腎氣充沛，瘀血得除，胞脈通暢，胎元得固。

4 結語

陸教授認為血栓前狀態RSA的基本病機在于腎虛血瘀，與脾虛、肝郁、瘀熱等因素密不可分，故治法上應補腎活血為主，攻補兼施，兼以健脾、疏肝、清熱。陸教授還強調孕前孕后分期論治，重視孕前調理，“預培其損”；孕后積極保胎，以固胎元，防止再次殞胎。陸教授診治血栓前狀態RSA的學術思想和臨床經驗豐富，且臨床療效顯著，本文僅舉其經驗之點滴，值得進一步繼承及探究。