徐陸周治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床經驗總結

南京中醫藥大學附屬醫院 南京 210029

腸易激綜合征是以腹痛（或腹部不適），伴排便頻率及形狀異常為主要臨床表現的一種功能性腸病，病程大于6個月，且診斷前3個月內該癥狀持續存在[1]。羅馬Ⅳ標準將其分為腹瀉型、便秘型、混合型及不確定型[2]。近年來，隨著生活環境及人們生活方式的改變，該病的發生率逐年升高，嚴重影響人們的工作和生活。西藥對于腸易激綜合征的治療以對癥處理為主，如止痛、止瀉、抗焦慮等，無法根治，而祖國醫學在該病的治療中展現出了巨大的優勢。雖然歷代古籍中對該病沒有獨立的病名記載，但根據臨床癥狀，可將其歸于“腹痛”“泄瀉”等范疇。臨證過程中，運用中醫藥治療不僅可以有效地改善相關不適癥狀，更能夠審證求因，辨證論治，標本兼顧，以呈陰平陽秘之態，疾病乃愈。

徐陸周教授系南京中醫藥大學教授、碩士生導師、江蘇省中醫院主任中醫師，師從國醫大師徐景藩教授及全國名中醫劉沈林、單兆偉教授，集孟河醫派、吳門醫派學術思想之大成。徐師從事臨床工作二十余年，積累了豐富的臨床經驗，對內科疾病，尤其是胃腸道疾病的診治有著獨到的見解。徐師認為，腹瀉型腸易激綜合征的發病基礎在于脾虛，臨證時又以脾氣虛和脾陽虛最為多見，故而補脾氣、溫脾陽當為該病的基本治療原則，并貫穿于該病治療的始末。其次，在疾病發展的不同階段，應根據其不同的臨床表現，分清機體寒熱的輕重，牽涉臟腑功能的強弱變化，四診合參，隨證加減。因此，徐師提出應以健脾化濕為主，佐以疏肝理氣、溫腎祛風的治療大法，臨證之時，標本兼治，療效顯著。筆者有幸跟師學習，收獲頗豐，現將徐師治療腹瀉型腸易激綜合征的相關經驗總結歸納如下，以饗同道。

1 病因病機

根據患者的臨床癥狀特點，腹瀉型腸易激綜合征可歸于“泄瀉”“腹痛”“郁證”等范疇，其病因主要與感受外邪、飲食不潔、情志失調及先天稟賦不足等有關，其病位在腸，但與脾（胃）、肝、腎等臟腑關系密切。徐師認為，腹瀉型腸易激綜合征發病的前驅期，腸道一定存在慢性感染，感染遷延，日久難愈。現代醫學表明，胃腸道的感染以其黏膜充血水腫為主要病理改變，結合中醫學理論，這與濕熱致病最為相似，故徐師認為，在腹瀉型腸易激綜合征發病的初期，濕熱之邪為其主要致病因素。脾喜燥惡濕，濕性黏滯，易阻滯氣機；邪之所湊，其氣必虛，故脾氣虧虛成為疾病進一步發展的重要基礎。脾運失健，運化失常，清氣不升，濁陰不降，水走腸間而致泄瀉。當代之人，飲食不潔，過食瓜果、生冷，形寒喜涼，寒從中生，脾陽為之所傷，以致脾陽虧虛，此時多以寒濕之邪為主要病理因素，或夾有濕熱，以成寒熱錯雜之證。肝脾同居中焦，土虛木乘，則見脾虛肝旺之證，貫穿疾病始末；若因疾病憂思，情志不舒，肝氣郁結，失于疏泄，橫逆乘脾，則進一步加重脾虛。疾病日久，脾陽虧虛損及腎陽，命門火衰，水谷不化，疾病遷延不愈，以成虛實夾雜之態。此外，徐師總結多年的臨證經驗發現，風邪存在于腹瀉型腸易激綜合征病程的任何階段。風性開泄數變，善動不居，行無定所；風邪為病，發病急驟，變化無常，這均與腹瀉型腸易激綜合征發作不定、時有反復的特點相類似。風為百病之長，合于寒則為風寒之邪，合于熱則為風熱之邪，合為濕則為風濕之邪，合為暑則為暑風。風邪為病，衛外不固，腠理開泄，外邪直中腸腑，小腸失清、大腸失化，水谷合污而下發為泄瀉。

2 治則治法

徐師認為，對于腹瀉型腸易激綜合征的治療當分期而為，依據發病的時間長短及臨床表現，常將其分為前驅期和初期、中期、后期，這也符合腹瀉型腸易激綜合征疾病發展的規律。此外，對于風邪的辨治當貫穿于疾病始終，“祛風”之法不可或缺。

2.1 清熱化濕，健脾助運 徐師認為，腹瀉型腸易激綜合征初期由前驅期發展而來，對于前驅期的認識，可以參考其西醫的診斷標準，在未明確診斷之前，均可以稱為前驅期。在前驅期和初期的發病過程中，濕熱這一因素扮演著關鍵角色，此時機體邪盛而正衰不顯，當以驅邪為要，故當以清熱化濕，輔以健脾助運。

《內經》有云：“濕司于地，熱反勝之，治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之。”苦能燥濕，寒可清熱，故治療濕熱之邪，當以苦寒之藥為主。徐師在這一類藥物的選擇上，喜用黃連、黃芩，但苦寒敗胃，故用量以適度為宜，黃連之用量為2g，黃芩為6g，同時佐以薏苡仁、車前子等性涼滲濕之味，薏苡仁甘補淡滲，滲除脾濕、健脾止瀉；車前子性甘偏寒，清熱利尿通淋，“利小便以實大便”，尤善治療大便水樣兼小便不利者。二者合用，再配伍茯苓、葛根等利水滲濕、升清止瀉之味，對于濕熱之邪的清利，可謂藥到證安。在健脾之藥的選擇上，徐師喜用炒白術、淮山藥等藥性平和之品，而慎用味厚性烈之物，以防攻伐脾胃之氣。《本草匯言》曰：“白術乃扶植脾胃、散濕除痹、消食除痞之要藥也，脾虛不健，術能補之，胃虛不納，術能助之。”[3]白術益氣健脾，溫而不燥，被譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”[4]。且炒白術更長于止瀉，與淮山藥等聯用，共奏補脾益氣之功。對于炒白術的用量，藥典以6～12g為宜，然徐師在臨證時發現，對于脾虛較盛者，炒白術當超藥典使用，20g為常規用量，既能增加健脾益氣之功，又不至于耗傷陰液。

2.2 溫陽健脾，調和土木 徐師認為，若疾病于初期未予及時治療，或是失治誤治，或是受病之人仍飲食不潔，過食瓜果、生冷，形寒喜涼，則致病情進一步加重，發展到疾病的中期階段。此時濕濁未盡，寒從中生，脾陽乃傷，運化無權，又土虛木賊，但只因肝氣較脾氣偏旺，而肝木無明顯亢盛，故無明顯肝氣乘脾之證。此時機體邪不盛而正氣偏衰，以成寒濕困脾、脾陽虧虛、土虛木賊之候，故該期的治療當溫陽健脾、調和土木。

《脾胃論·脾胃勝衰論》載：“……脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余……”[5]3可見脾陽乃運化之根。在溫煦脾陽方面，徐師擅用干姜、肉豆蔻。古籍中對于干姜的記載始于《神農本草經》，在其中被列為中品，后世醫家對干姜運用最廣的當屬仲景，其在《傷寒論》和《金匱要略》中運用干姜的方子多達40余首。干姜性溫熱，歸脾、胃、腎經，“能走能守”，暖脾醒脾之力強，同時兼有溫腎陽之功效，為脾腎陽虛證之要藥。肉豆蔻辛溫而澀，歸脾胃、大腸經，既能暖脾，又能固腸，溫中理脾、行氣止痛，與干姜相須為用，溫脾之力益甚。在溫化寒濕方面，徐師常選用石菖蒲、陳皮、半夏等辛溫健脾之品，石菖蒲辛開苦燥，芳香走竄，化濕醒脾開胃；陳皮溫通苦燥，辛香走竄，有行氣燥濕之功；半夏入脾胃經，善燥化中焦痰濕。三者合用，再配伍木香、烏藥等溫中行氣、寬中止痛之品，對于寒濕之邪的溫化效果甚佳。在調和土木方面，因肝氣無明顯偏盛，氣郁本經，當以疏肝調氣為主，徐師常選用佛手、香櫞皮、玫瑰花之品。佛手辛苦性溫，既可疏肝理氣，又能燥濕健脾；香櫞皮氣香醒脾，既能疏肝解郁，又可理氣寬胸；玫瑰花芳香行氣，既能行氣疏肝，又可醒脾和胃。此類藥物性多偏溫，不會過于溫燥，故無溫燥傷陰之憂。疏肝而不伐肝，又可健脾理氣和胃，在該病中期的治療中甚為佳選。

2.3 溫腎助陽，養肝柔肝 隨著疾病的進一步發展，脾虛日益加重，泄瀉、腹痛頻作，焦慮愁思，又逢工作、生活之壓力等，肝木失于調達，肝氣郁結，橫逆犯土。此時肝郁明顯，肝木亢盛，當與中期之土虛木乘相區別。同時，脾陽虧虛累及腎陽，導致腎陽虧虛，無以溫煦。故徐師認為，在該病后期的治療，應重視溫腎助陽、養肝柔肝。

葉天士[6]在《臨證指南醫案》中云：“經旨謂肝為剛臟，非柔潤不能調和也。”故當肝旺克脾，徐師常選用白芍、烏梅等柔肝養肝之品。白芍味酸苦，主入肝經，補益肝之陰血；烏梅味酸入肝，酸收斂肝、柔肝緩急。二者相須為用，共奏平肝抑陽之效。此即《本草求真》所云：“氣之盛者，必賴酸為之收……肝氣既收，則木不克土……”[7]對于久病及腎的患者，徐師常用補骨脂、吳茱萸等辛溫性熱之品。補骨脂歸于腎、脾兩經，既可溫腎助陽，又可溫脾止瀉；吳茱萸性大熱，溫陽之力更甚。二者聯用，再佐以附子、肉桂等益火暖土，則命門之火得以補益，脾陽亦得以溫煦，寒濕之邪則無以為怪。

2.4 升舉清陽，祛風除邪 徐師認為，在腹瀉型腸易激綜合征的疾病進程中，風邪是客觀存在的，且與其他外邪交錯成患，以致疾病復雜多變，遷延難愈，故在辨治該病之時，均當兼以升舉清陽、祛風除邪。

風邪為病，必取“風藥”治之。李東垣[5]15-18在《脾胃論》中最早提出“風藥”的概念。風藥其性味多辛溫，具有“辛、散、動、竄”等特點，能發揮“辛散、燥濕、祛風”之功效。《先醒齋醫學廣筆記·泄瀉》曰：“長夏濕熱令行，又歲濕太過，民多病泄。當專以風藥，如羌活、防風、升麻、柴胡、白芷之屬，必二三劑，緣風能勝濕故也。”[8]《醫碥》云：“泄瀉因于濕者，治濕宜利小便。若氣虛下陷而利之，是降而又降也，當升其陽所謂下者舉之也。升陽用風藥，風藥又能勝濕。”[9]《血證論·臟腑病機論》所云：“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免。”[10]故而風藥在腹瀉型腸易激綜合征中發揮的作用，不外乎健脾滲濕、升舉清陽、疏肝理氣三點。臨證選藥，以“風藥之潤劑”——防風當為首選。防風辛、甘微溫，歸膀胱、肝脾經，具有升清燥濕之性。膀胱經藥，包括羌活、藁本，均能升舉清陽，使得濕邪從表而走，健脾滲濕之力強；同時又入肝經，長于疏肝理氣、息風止痙。臨證時，常配伍柴胡、升麻等，共同發揮升清、健脾、疏肝之功效。

此外，徐師認為祖國醫學中的“腸風”與西方醫學中的“腸動力異常”“腸道敏感性增加”具有相似之處。研究表明，腸道敏感性的增加是腸易激綜合征的病因之一[11]。馬祥雪等[12]認為，腸黏膜中肥大細胞活化后脫顆粒，是導致腹瀉型腸易激綜合征患者腸道敏感性增加的重要因素。吳賢波等[13]研究表明，防風-烏梅藥對可抑制肥大細胞脫顆粒，減少組胺的釋放，下調肥大細胞蛋白酶激活受體-2（protease-activated receptor-2，PAR-2）表達，從而發揮抗過敏作用。藥理研究表明，粗柴胡皂苷對5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、組胺及醋酸引起的腸道血管通透性增加有著抑制作用[14]。還有研究證實，升麻具有抗炎、鎮痛的作用[15]。所以，防風、柴胡、升麻在腹瀉型腸易激綜合征的治療中療效肯定，其可能的作用機制在于抑制肥大細胞活化，降低腸道高敏感性和腸道血管通透性以及抗炎、鎮痛等。可見，風藥在腹瀉型腸易激綜合征的治療中扮演著十分重要的角色。

3 驗案舉例

薛某，男，41歲，個體經營者，2018年6月7日初診。主訴：痛瀉間作2年余。病史：2年前，患者因夏季外出歸來熱甚，食冰箱所藏半個西瓜，并大飲涼水，致患泄瀉，每日4～5次，痛則欲泄，泄后痛減。服用“左氧氟沙星膠囊”“黃連素片”等，病情好轉，遷延數月方愈。其后，每感受外寒或飲食生冷，泄瀉則發，水樣便日行3～6次；每逢情緒焦慮、緊張之時，泄瀉亦作。刻下：腹痛腸鳴時作，痛后便解則緩，得溫則舒，腹部按之不痛，面色欠澤，疲勞乏力，四肢欠溫，舌質淡胖，有齒痕，苔白膩，左脈沉滑，右脈沉細。輔助檢查：結腸鏡檢查，所見結直腸未見明顯異常；糞檢常規示，未見明顯異常。徐師四診合參，考慮本病為寒濕阻遏、脾腎陽虛、肝脾不調，發為泄瀉。治法：健脾化濕、溫補脾腎、疏肝理氣、祛風止瀉。以自擬方“白石溫脾湯”加減，處方：炒白術20g，干姜10g，肉豆蔻10g，淮山藥 30g，石菖蒲 10g，炒薏仁 15g，木香 10g，烏藥 10g，吳茱萸 4g，補骨脂 10g，防風 10g，升麻 10g，芡實 10g，烏梅10g。共14劑，水煎服，早晚頓服。

2018年6月21日二診：患者腹痛明顯改善，大便次數減少，日行3次左右，質稀，腹寒肢冷好轉。原方改干姜為6g，吳茱萸為2g，再服14劑。

2018年7月5日三診：患者大便尚成行，日行1～2次，腹痛未作，體重稍有增加。故守方化裁再服藥30余劑，近期隨訪，諸證尚安。

按語：患者以“痛瀉間作2年余”就診，結直腸鏡檢查未見明顯異常，且其近期來癥狀反復發作，據此符合腹瀉型腸易激綜合征的診斷標準。患者2年前有急性胃腸炎的感染史，服用抗生素等藥物后，雖病情好轉，但脾胃乃傷，此時正處于上文所述的前驅期，常于感受外寒或飲食生冷時發病，此為寒濕阻遏，脾陽虧虛，運化無權，清陽不升，濁陰不降，發為泄瀉；而每逢情緒焦慮、緊張之時，素體脾虛，肝氣郁結，橫逆犯脾而致疏泄失常，泄瀉乃至。患者疾病日久，6月春夏之際仍覺四肢欠溫，可見脾陽虧虛損及腎陽，治當溫補脾腎，以消陰翳。方中以炒白術、淮山藥、炒薏仁益氣健脾；石菖蒲、木香化濕和中、疏肝理氣；干姜溫補脾陽；吳茱萸、肉豆蔻、補骨脂補腎助陽；烏藥行氣止痛、散寒溫腎；防風、升麻祛風升清；烏梅斂肝柔肝，配伍芡實又可澀腸止瀉。諸藥合用，共奏健脾化濕、疏肝理氣、溫補脾腎、祛風止瀉之功。二診時，患者腹寒肢冷好轉，泄瀉次數減少，因甘能助濕，補虛不可純用甘溫，久瀉不可分利太過，故改干姜為6g，吳茱萸為2g。三診時，患者諸證明顯改善，本著效不更方之原則，原方稍作改動，服用30余劑停藥，近期隨訪，病情穩定。

4 結語

腹瀉型腸易激綜合征是消化科門診的常見病、疑難病，因其無明顯的器質性病變，屬于功能性疾病范疇，故西醫治療只能以對癥處理為主，而中醫藥憑借自身的理論優勢，辨證論治，使其成為運用中醫藥治療的優勢病種。徐師立足于腹瀉型腸易激綜合征的臨床病理特點，根據疾病進展規律及嚴重程度，將其分為前驅期和初期、中期、后期。前驅期和初期，濕熱是關鍵，此時脾虛尚輕，治以清熱利濕為主；病及中期，寒濕內生，脾氣虧虛，脾陽不足，土虛木乘，此時正虛而邪不甚，治以溫陽健脾、調和土木；疾病后期，脾腎虧虛，肝木亢盛，疾病遷延，日久不愈，此時當溫腎助陽、養肝柔肝。另外徐師著重強調，風邪是腹瀉型腸易激綜合征發病的重要因素，在疾病發生的任何階段，均應運用祛風之品。臨證時，常依據不用證型靈活運用各種治法，相兼應用，主次有別，不拘泥于分期，收效顯著。以上所述為徐師多年來治療腹瀉型腸易激綜合征經驗之點滴，筆者稍加整理，未能總結全面和完善，今后將進一步傳承與學習，并將徐師經驗推廣運用。