莊禮興針藥結合促醒顱腦損傷后昏迷思路探討

林小楊莊禮興,2

1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院 廣州 510405 2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。顱腦外傷可導致大腦皮層功能喪失，使患者陷入昏迷或持續性植物狀態（persistent vegetative state，PVS），嚴重威脅患者的生命安全，且預后不良，并發癥多，致殘率和致死率高[1]。在我國，顱腦損傷常發生于交通、運輸、建筑等生活、生產過程中，中青年男性是高發人群[2]。縮短腦損傷患者的昏迷時間、及早催醒是減少并發癥的關鍵[3]。因此，探索更加有效的促醒方法具有重要的意義。

莊禮興教授師從名醫司徒鈴教授和靳瑞教授，從事中醫臨床工作30余年，現任“靳三針療法”學術流派傳承工作室負責人，致力于靳三針流派的傳承和發揚，擅用“調神針法”治療急危重癥，屢次運用“調神針法”救治中風后昏迷病人、顱腦外傷后持續性植物狀態的病人等。現將莊禮興教授針藥結合促醒顱腦損傷后昏迷的經驗敘述如下，以饗同道。

1 顱腦損傷后昏迷的中醫病機

顱腦損傷后昏迷在中醫急癥中屬“昏迷”范疇，病位在腦，其病因病機在中醫理論中有氣血之分，往往造成氣血兩傷，預后不良。“氣為血帥”，人體之氣受損，氣不足則無以鼓動血液運行，故積而成瘀。傷及血絡，血溢脈外，瘀血內停，蒙蔽清竅，故陷入昏迷。故中醫治療原則應著眼于“活血祛瘀，醒腦開竅”，調氣血，化瘀血，和陰陽。“陰平陽秘，精神乃治”，調神針法可通過“調神”來調理受損臟腑氣機，氣順則血行，血行則不留瘀，再配合醒腦之刺激方法、開竅之中藥，可獲殊效。

2 顱腦損傷后昏迷的中西醫治療現狀

動物的覺醒功能依靠腦干網狀上行激活系統維持，當顱腦受損傷時，該系統的調節作用即“失靈”，故陷入昏迷或持續性植物狀態。目前主要應用于促醒領域的藥物主要有兒茶酚胺激動劑、阿片受體拮抗劑[4]、改善腦循環的藥物[5]，以及高壓氧治療[6]、開顱手術治療[7]等方法。研究表明，針刺可改善腦血流，改善神經功能，抑制腦脊液中β-內啡肽(Beta-endorphin,β-EP)的釋放，促進大腦覺醒[8-11]。電針的刺激信號可以通過神經體液等功能調節作用于腦干網狀上行激活系統，促進意識恢復。頭部電針可通過促進腦源神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）基因表達促進神經元的增殖存活，對重型顱腦外傷患者進行頭部電針可能有保護腦組織細胞死亡、促進細胞增殖補充的功能[12]。有關實驗證明，越早進行針灸治療，其促醒效果更明顯，并發癥更少，且后期肢體康復療效更佳[13-15]。

3 莊禮興教授運用調神針法治療顱腦損傷后昏迷的思路

3.1 “調神針法”中的“治神”思想 “調神針法”源于靳三針療法，是靳三針療法中“治神”思想的集中體現。靳三針療法為靳瑞教授所創[16]。靳瑞教授從事中醫臨床工作50余年，為廣州中醫藥大學首席教授、博士生導師、著名針灸專家、嶺南針灸新學派“靳三針療法”創始人。靳三針療法中“治神”的思想從中醫經典著作中提煉而來。《素問·湯液醪醴論》曰：“針石，道也。精神不進，志意不治，故病不可愈。”《類經·針刺類》有言:“醫必以神，乃見無形，病必以神，血氣乃行，故針以治神為首務。”[17]均指出了“治神”在治療疾病過程中的重要作用。隨著靳三針療法的繼承和發揚，調神針法明確分類為刺神穴組、醒神穴組、定神穴組及調陰陽穴組[18]。

3.2 “調神針法”促醒的穴位選擇和具體針刺操作莊禮興教授常用調神針穴組包括四神針、神庭、印堂、四關、素髎等穴。四神針位于百會穴前、后、左、右各旁開1.5寸，前、后正當督脈的前頂穴、后頂穴。《素問·骨空論》曰:“督脈者……交巔入絡腦。”左、右正當膀胱經循行部位。《靈樞·經脈篇》曰:“膀胱足太陽之脈……從巔入絡腦。”四神針位當“腦之輸”，刺之可調整腦府經氣[19]。神庭、印堂、素髎為督脈的代表穴，而素髎更是急救要穴，針刺之可以激發經氣、疏通經絡、調補肝腎、通督利腦，使腦髓得氣血之榮養而復聰[20]。四關穴包括合谷、太沖，意為人體生命的關口，其名稱出自《標幽賦》:“寒熱痹痛,開四關而已之。”[21]合谷、太沖相伍，可調和氣血、陰陽，一升一降，疏通全身氣機，相輔相成，協同作用。

既為“調神”，下針則須有神。長時間昏迷的病人往往氣運不足，針感不強，而針刺強調“氣至則有效”，故下針有無“神氣”對促醒效果好壞起到關鍵作用。莊禮興教授常在進針后用力使針體稍彎曲15°左右，再行常規提插捻轉。因彎曲的針體較直立針體對肌肉的摩擦力更大，刺激更強，故可比常規針刺方法更快得氣，并可加大補瀉力度。操作時，應注意刺激量宜大。如針刺素髎穴，應使患者流出生理性眼淚為佳。針刺頭皮針時，若行捻轉手法，刺激量應達到200次/min。若加電針，應用疏密波，頻率為20次/min左右。

3.3 提倡針藥結合 在治療過程中，莊禮興教授提倡針藥并用。藥物治療以溫膽湯全方為底方，在即將煎煮完成時加適量石菖蒲、薄荷稍煎,最后用麝香沖服藥汁，亦可加入適量郁金化痰開竅。方中以半夏為主，降逆和胃，燥濕化痰，為主藥。同時輔以竹茹清熱化痰，止嘔除煩；枳實行氣消痰，使痰隨氣下；石菖蒲醒神益智，與郁金共奏開竅豁痰之功，佐以陳皮理氣燥濕；茯苓健脾滲濕，俾濕去痰消；姜、棗益脾和胃；使以甘草調和諸藥。麝香是“急救三寶”安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹中共有的藥物，其主要成分有活血化瘀醒腦的功效，有很好的促醒效果[22]，用其沖服，可增全方醒腦開竅、理氣化痰之功。

4 驗案舉隅

王某，男，20歲，2015年9月18日初診。家屬代訴：頭顱外傷后，持續昏迷3周。患者3周前騎單車時發生車禍，頭部與路邊花崗巖相撞，遂陷入昏迷狀態，電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）提示顱底骨折及腦出血，后轉入某三甲醫院高壓氧科進行治療，3周后患者仍處于植物狀態，遂請莊禮興教授進行會診。癥見：患者昏迷，進食依靠胃管灌注，二便失禁，舌暗紅，苔白膩，脈澀。診斷：昏迷（痰阻血瘀證）。治則：活血化瘀，醒腦開竅。具體取穴如下：四神針（針尖向四周平刺0.5～0.8寸）、神庭（針尖向下平刺 0.5～0.8寸）、印堂（針尖向下平刺 0.5～0.8寸）、四關（雙，直刺0.5～0.8寸）、素髎（向上斜刺 0.3～0.5寸）、涌泉（雙，直刺 0.5～1寸），其中，四神針、神庭、印堂穴采用疏密波，針上加電20min；四關、素髎、涌泉穴留針20min。次日傍晚5點左右，采取相同處方行第2次針灸，此次留針過程中，患者在其母的呼喚聲中轉醒。而后莊禮興教授開中藥讓患者灌服，具體處方如下：生姜 15g(切片)、生旱半夏 10g(搗碎)、陳皮 15g、茯苓10g、竹茹 10g、枳殼 10g、炙甘草 6g、石菖蒲 10g、薄荷5g（后下）。煎服法：以上藥物水煎煮至200mL，再加0.2g麝香藥粉沖調后鼻飼，日1劑，少量多次灌服。5天后患者完全清醒，為求進一步恢復語言及運動功能，轉專科醫院繼續行針灸康復治療，在治療過程中繼續服用莊禮興教授開具的中藥。1月余后，患者恢復情況良好，囑停用中藥。后隨訪3年，患者恢復良好，無繼發癥狀，已順利畢業。

5 小結

調神針法是莊禮興教授總結30余年臨床經驗得出的療效佳、見效快的一套針刺方法，其在治療急危重癥中應用廣泛，并屢獲良效。調神針法強調“治神”的重要性，而昏迷病位在腦，“腦為元神之府”，故“治神”在促醒治療中具有極其重要的作用。然而，顱腦外傷后昏迷采用電針極易誘發繼發性癲癇[23]，對此莊禮興教授指出，治療疾病應認清治療目的主次，對于昏迷不醒的患者而言，使其蘇醒是首要目的，可大膽使用頭部電針，以達到促醒的效果。