“三陰交、風(fēng)池、風(fēng)府”為角穴論治經(jīng)間期失眠

時(shí)媛媛邵芳冰王施慧莫曉楓

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

經(jīng)間期失眠是指在兩次月經(jīng)期中間，即月經(jīng)干凈后的5～7天左右[1]，患者不能獲得正常的睡眠，輕者入睡困難，或睡而易醒，或醒后不能再睡，亦或時(shí)睡時(shí)醒等，嚴(yán)重者則整夜不能入睡，并伴有煩躁、興奮、頭暈、少腹隱痛、乳房脹痛等表現(xiàn)。

莫曉楓醫(yī)師是浙江中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)碩士生導(dǎo)師，浙江省中醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，全國(guó)第四批老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從國(guó)家級(jí)名中醫(yī)裘昌林主任醫(yī)師。莫師長(zhǎng)期從事于針灸女性疾病的研究，辨證論治有獨(dú)到之處，茲就女性獨(dú)特的經(jīng)間期失眠，對(duì)其病因病機(jī)、治則治法、選穴配穴的認(rèn)識(shí)，總結(jié)其辨治經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

失眠臨床上多從肝火擾心、痰熱內(nèi)擾、心腎不交、心脾兩虛等方面來(lái)辨證論治，導(dǎo)師莫曉楓主任通過(guò)臨床觀察和理論研究后發(fā)現(xiàn)失眠的病機(jī)還應(yīng)從睡眠的基本機(jī)制上來(lái)探討，認(rèn)為人體晝夜陰陽(yáng)節(jié)律失調(diào)、陰陽(yáng)失交是失眠的主要發(fā)病機(jī)制。正如《類(lèi)證治裁·不寐》說(shuō)：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜則寐，陰氣自靜而之動(dòng)則寤。不寐者，病在陽(yáng)不交陰也。”[2]

經(jīng)間期失眠是在女性特殊的生理時(shí)期出現(xiàn)的睡眠障礙，它的本質(zhì)也離不開(kāi)陰陽(yáng)失交。經(jīng)間期是月經(jīng)周期中的一次重要轉(zhuǎn)化期，也是月經(jīng)周期能否正常演變的關(guān)鍵時(shí)期。

月經(jīng)過(guò)后血海空虛，陰血漸增，陰長(zhǎng)至重，重陰必陽(yáng)，經(jīng)間期則是重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的關(guān)鍵時(shí)期。重陰者，雙重之陰也，亦即高水平之陰，衛(wèi)為陽(yáng)氣，營(yíng)為陰血，水濕津液均屬于陰，凡屬于陰的物質(zhì)均有增加[3]。陰長(zhǎng)到高峰已達(dá)生理極限的不平衡狀態(tài)，必須通過(guò)轉(zhuǎn)化，重陰下泄，讓位于陽(yáng)長(zhǎng)，排出較多的錦絲狀帶下，排出精卵，以維持陰陽(yáng)之間的相對(duì)性平衡，重陰的同時(shí)，已開(kāi)始轉(zhuǎn)陽(yáng)的上升運(yùn)動(dòng)，而且其上升運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)較陰降運(yùn)動(dòng)快速迅猛，所以說(shuō)經(jīng)間期是氣血活動(dòng)十分旺盛的時(shí)期，陰陽(yáng)處于動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化的狀態(tài)[4]。

若體內(nèi)陰陽(yáng)調(diào)節(jié)功能正常，自可適應(yīng)此種變化，無(wú)特殊證候；若素體陰陽(yáng)失調(diào)，或瘀滯于內(nèi)，或感受濕濁外邪，或情志不暢，使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不利，陰陽(yáng)平衡被打破，致使陰陽(yáng)失交，此時(shí)就會(huì)出現(xiàn)睡眠問(wèn)題。下面筆者將從三種病機(jī)進(jìn)行具體論述。

1.1 重陰不足，陰虛不能納陽(yáng) 《外臺(tái)秘要》“雖復(fù)病后仍不得眠者，陰氣未復(fù)于本故也”[5]與《景岳全書(shū)》“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳”[6]的理論均說(shuō)明陰虛導(dǎo)致失眠。經(jīng)后血海空虛，陰血漸長(zhǎng)，如果行經(jīng)期陽(yáng)消不足，陽(yáng)不能轉(zhuǎn)化為陰，或者腎陰本身不足，癸水不充，或者由于人們長(zhǎng)期緊張工作，腦力勞動(dòng)過(guò)度，思想負(fù)擔(dān)過(guò)重，生活不規(guī)律，耗傷肝腎之陰，陰血虧虛，重陰不能順利轉(zhuǎn)陽(yáng)，或者重陰要經(jīng)過(guò)多次轉(zhuǎn)化才能轉(zhuǎn)陽(yáng)，或者重陰的水平已經(jīng)達(dá)到，經(jīng)間期轉(zhuǎn)化開(kāi)始，陰下泄，讓位于陽(yáng)，但基礎(chǔ)薄弱，后續(xù)之陰不能續(xù)接[7]。陰虛不能納陽(yáng)，陽(yáng)浮越于外，導(dǎo)致失眠，并伴有煩躁、腰酸不適、錦絲狀帶下偏少，舌質(zhì)紅、少苔等病癥。

1.2 轉(zhuǎn)陽(yáng)太過(guò)，陽(yáng)盛不能入陰 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn)，陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)蹺脈盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”認(rèn)為陽(yáng)不入陰是失眠的病機(jī)。在病理情況下，陽(yáng)氣運(yùn)行失序，陰蹺脈和陽(yáng)蹺脈不協(xié)調(diào)，使陽(yáng)不交陰，引起不寐。在經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的過(guò)程中，若素體心肝氣火偏旺，或痰瘀氣滯，郁而化熱時(shí)，加之轉(zhuǎn)化時(shí)陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，引動(dòng)沖任伏熱，二陽(yáng)相合，氣血活動(dòng)劇烈，導(dǎo)致轉(zhuǎn)化太過(guò)或轉(zhuǎn)化提前，使得陽(yáng)滿(mǎn)不得入于陰，出現(xiàn)失眠、輾轉(zhuǎn)反側(cè)不能入睡、煩躁、出血、月經(jīng)提前，甚至發(fā)熱、狂躁等癥狀。

1.3 陽(yáng)長(zhǎng)不及，陽(yáng)虛不能入陰 依據(jù)《素問(wèn)·生氣通天論篇》“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”之論，認(rèn)為陽(yáng)氣內(nèi)衰，不得溫煦心神，故使其虛怯不安，而生虛煩，神不安則致不寐。在月經(jīng)周期中，由于現(xiàn)代人們久居空調(diào)環(huán)境，或者喜食生冷，或汗后傷陽(yáng)，陽(yáng)氣不得潛藏休養(yǎng)，大量耗傷，導(dǎo)致腎陽(yáng)虧虛或脾腎陽(yáng)氣偏虛，陽(yáng)長(zhǎng)不足，重陰之后，陽(yáng)氣不能續(xù)接，陰陽(yáng)不能交接，出現(xiàn)失眠、疲勞欲睡卻不得睡、泄瀉、水腫、出血、少腹隱痛的癥狀。

2 治則治法

誠(chéng)如《靈樞·根結(jié)》所言:“用針之要，在于知調(diào)陰與陽(yáng)，調(diào)陽(yáng)與陰，精氣乃光，和形于氣，使神內(nèi)藏。”莫師基于上述經(jīng)間期失眠陰陽(yáng)失交的病機(jī)特點(diǎn)，根據(jù)調(diào)整陰陽(yáng)的治療原則，提出本病的治療當(dāng)以滋陰潛陽(yáng)、引陽(yáng)入陰為法，基于角穴配伍辨證施治。

2.1 三陰交穴，滋陰潛陽(yáng) 三陰交是足太陰脾經(jīng)的經(jīng)穴，又與足少陰腎、足厥陰肝經(jīng)相交會(huì)，三陰經(jīng)皆行過(guò)小腹，另外三陰交統(tǒng)治脾、肝、腎三陰經(jīng)所主疾病，而沖任又與肝、脾、腎關(guān)系密切，足三陰經(jīng)與主胞宮的任脈、主一身氣血的沖脈會(huì)于小腹，所以說(shuō)三陰交為婦科要穴。肝、脾、腎三臟與周身之氣血、陰陽(yáng)之關(guān)系密切，腎藏精，為先天之本，脾為氣血生化之源，為后天之本，肝主藏血，先天與后天同調(diào)，滋陰養(yǎng)血，填精益髓，陰精既充，陽(yáng)氣得涵藏之處。《針灸甲乙經(jīng)·卷之十二》說(shuō)：“驚不得眠……三陰交主之。”[8]也說(shuō)明了三陰交有治療失眠的功效。三陰交是足三陰交會(huì)穴，調(diào)三陰經(jīng)之經(jīng)氣，可以調(diào)達(dá)肝氣，振奮脾腎氣機(jī)，溫補(bǔ)下焦元?dú)?以行氣血，營(yíng)養(yǎng)周身。在經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的時(shí)刻，起到推動(dòng)作用，促進(jìn)陰陽(yáng)順利轉(zhuǎn)化。

三陰交穴有雙向調(diào)節(jié)作用，補(bǔ)之可益氣血、健脾胃、補(bǔ)肝腎、調(diào)經(jīng)帶；瀉之可疏肝行氣、瀉熱除濕。在“重陰不足”的經(jīng)間期失眠類(lèi)型中行補(bǔ)法，起到滋補(bǔ)精血、滋陰潛陽(yáng)、使浮陽(yáng)入陰、神守于內(nèi)的作用；在“轉(zhuǎn)陽(yáng)太過(guò)”的經(jīng)間期失眠類(lèi)型中行瀉法，以瀉過(guò)度轉(zhuǎn)化的陽(yáng)，瀉體內(nèi)伏熱，調(diào)暢氣機(jī)，使陰陽(yáng)交合；在“陽(yáng)長(zhǎng)不及”的經(jīng)間期失眠類(lèi)型中行補(bǔ)法，一方面滋陰以達(dá)陰中求陽(yáng)的目的，另一方面調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)氣血的活動(dòng)，予重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)一動(dòng)力，促使陽(yáng)長(zhǎng)，使陰陽(yáng)順利接應(yīng)。

2.2 風(fēng)池風(fēng)府，調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 風(fēng)池是足少陽(yáng)膽經(jīng)的經(jīng)穴,為足少陽(yáng)與陽(yáng)蹺脈陽(yáng)維脈之交會(huì)穴。蹺脈的功用是溝通陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)十二正經(jīng)，蹺脈與人身之動(dòng)靜關(guān)系密切，動(dòng)則為陽(yáng)，靜則為陰。蹺脈有“司眼瞼開(kāi)合”之功效，《靈樞·寒熱病》記載“陽(yáng)氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目”，可見(jiàn)蹺脈與人之寤寐關(guān)系密切。陽(yáng)維脈可維絡(luò)“一身之陽(yáng)”，故調(diào)節(jié)維脈氣機(jī)，可使陰陽(yáng)“自相維”,陰陽(yáng)交合，則有助于陽(yáng)入于陰，寤寐故能如常[9]。此外，少陽(yáng)經(jīng)在六經(jīng)辨證中“主樞”，樞機(jī)暢，則有利于營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行出入之正常。因此針刺風(fēng)池可通過(guò)調(diào)節(jié)蹺脈、維脈、少陽(yáng)經(jīng)之經(jīng)氣運(yùn)行，可以使衛(wèi)陽(yáng)營(yíng)陰出入正常，陰陽(yáng)調(diào)和，產(chǎn)生正常的寤寐交替規(guī)律。

風(fēng)府為督脈、陽(yáng)維脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之交會(huì)穴。王居易教授[10]總結(jié)督脈能總督諸陽(yáng)，溝通陰陽(yáng)，總攝諸經(jīng)，對(duì)于陽(yáng)氣不足或陽(yáng)氣浮越、陰陽(yáng)失交的失眠癥等腦病效果較好。督脈循行貫脊屬腎，上額交巔入絡(luò)腦，貫?zāi)氈醒耄县炐模X為元神之府，經(jīng)脈的神氣活動(dòng)與腦功能有密切關(guān)系，因此針刺風(fēng)府，可調(diào)暢督脈氣血陰陽(yáng)，又可達(dá)到心腦腎同治的效果。并從現(xiàn)代解剖學(xué)上看，風(fēng)府穴的深層為延髓，是腦干的一部分，其間有神經(jīng)細(xì)胞團(tuán)與神經(jīng)纖維交錯(cuò)組成的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其中的上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)也叫上行激活系統(tǒng)，它控制著機(jī)體的覺(jué)醒、注意、睡眠等不同層次的意識(shí)狀態(tài)[11]。

2.3 角穴共伍，引陽(yáng)入陰 “角藥”指以中醫(yī)理論為指導(dǎo),以辨證論治為前提,利用中藥基本特性,將3味中藥聯(lián)合配伍而成，具有“三足鼎立”“互成犄角”之勢(shì),通過(guò)相互輔助、相互制約達(dá)到減毒增效之功[12]。選穴如選藥，導(dǎo)師受“角藥”的啟發(fā)，根據(jù)穴位的配伍原則和臨床經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用三個(gè)穴位，配成一組，命名為“角穴”。治療經(jīng)間期失眠，導(dǎo)師聯(lián)合應(yīng)用“三陰交、風(fēng)池、風(fēng)府”為角穴，根據(jù)辨證論治分型，在“重陰不足”的經(jīng)間期失眠中對(duì)三陰交行補(bǔ)法以滋補(bǔ)精血，滋陰潛陽(yáng)；在“轉(zhuǎn)陽(yáng)太過(guò)”的經(jīng)間期失眠中對(duì)三陰交行瀉法以瀉熱，調(diào)暢氣機(jī)；在“陽(yáng)長(zhǎng)不及”的經(jīng)間期失眠中對(duì)三陰交行補(bǔ)法以陰中求陽(yáng)，促進(jìn)氣血的活動(dòng)。結(jié)合風(fēng)池、風(fēng)府調(diào)和陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)，三足鼎立，使經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)順利進(jìn)行，達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和的狀態(tài)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，42歲，2018年5月24日就診。主訴：失眠3天。患者3天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)睡眠障礙，入睡困難，1個(gè)多小時(shí)方可入睡，易醒，醒后不易復(fù)睡，每日睡眠約3小時(shí)，伴心煩，手足心熱，口干。末次月經(jīng):2018年5月11日，量少，色暗。追問(wèn)病史，患者近半年來(lái)每月都有5天左右的時(shí)間出現(xiàn)失眠，根據(jù)患者自己記錄的生理日期和失眠日期，判斷患者失眠均發(fā)生在經(jīng)間期。患者納可，大便質(zhì)干，舌紅少苔，脈弦細(xì)。患者平素工作壓力大，常熬夜加班。診斷：不寐(經(jīng)間期不寐)，證屬重陰不足，陰虛不能納陽(yáng)。針灸處方，主穴：三陰交、風(fēng)池、風(fēng)府，配穴：太沖、合谷、神門(mén)。針刺時(shí)，選用1.5寸細(xì)針單手進(jìn)針，先針風(fēng)府行平補(bǔ)平瀉手法1分鐘，出針，次針雙側(cè)風(fēng)池穴行平補(bǔ)平瀉手法，再次雙側(cè)三陰交行補(bǔ)法，余穴行平補(bǔ)平瀉手法。得氣后，留針30分鐘。第2日，患者復(fù)診訴昨日半小時(shí)入睡，晚上可睡5小時(shí)。按原方再行針灸1次。第3天患者訴可以很快入睡，睡眠達(dá)5個(gè)多小時(shí)。

病證分析：患者為陰虛體質(zhì)，平素工作熬夜，暗耗陰血，到經(jīng)間期患者達(dá)不到重陰的水平，而陽(yáng)的上升運(yùn)動(dòng)已經(jīng)開(kāi)始，氣血活動(dòng)十分劇烈，陰虛不能納陽(yáng)，陽(yáng)浮越于外，導(dǎo)致精神亢奮，輾轉(zhuǎn)不能入睡。陰血不足導(dǎo)致的不寐，在經(jīng)后期陰血漸長(zhǎng)的時(shí)候就可以進(jìn)行針刺治療。囑其下次月經(jīng)干凈后再來(lái)針灸，以三陰交行補(bǔ)法滋陰潛陽(yáng)，風(fēng)池、風(fēng)府調(diào)和陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)為主穴，患者次月未出現(xiàn)經(jīng)間期不寐。連續(xù)經(jīng)后治療3個(gè)月,患者經(jīng)間期不寐未再發(fā)作。

4 小結(jié)

經(jīng)間排卵期只有1天，明代已經(jīng)有此認(rèn)識(shí)，但從臨床觀察上來(lái)看，排卵的前后期也有數(shù)天，可達(dá)3～5天，亦有7天者，這整個(gè)時(shí)期女性處于陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)活動(dòng)的時(shí)期，陰陽(yáng)不協(xié)調(diào)的女性將經(jīng)歷3～7天的低質(zhì)量睡眠，必將影響身心健康。因此莫師認(rèn)為經(jīng)間期失眠是不容忽視的臨床疾病，其發(fā)病原因與全身臟腑陰陽(yáng)不平衡以及經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)、氣血活動(dòng)顯著的生理特性有極為密切的關(guān)系，經(jīng)間期若陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化不協(xié)調(diào)，則陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不利，致陰陽(yáng)失交，產(chǎn)生失眠、疲勞、煩躁等一系列癥狀。莫師在充分認(rèn)識(shí)本病陰陽(yáng)失交的病因病機(jī)基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)間期生理特性，辨證分為重陰不足、轉(zhuǎn)陽(yáng)太過(guò)、陽(yáng)長(zhǎng)不及3型，治療上以“三陰交、風(fēng)池、風(fēng)府”為角穴調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，引陽(yáng)入陰，使機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的最佳狀態(tài)。莫師用陰陽(yáng)大論總觀指導(dǎo)臨床，角穴配伍，收效甚顯，為臨床治療經(jīng)間期失眠提供新的思路與方法。