中醫辨證論治牙周炎概況

沈佳威 潘家樂 林 軍

作者單位：1浙江大學醫學院附屬第一醫院口腔科（杭州 310003）；2浙江中醫藥大學第一臨床醫學院口腔科（杭州 310053）

牙周炎是以侵犯牙周軟硬組織為特征的一種慢性炎癥性疾病，臨床上主要表現為牙齦出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齒松動等[1]。目前，西醫的主要治療手段為牙周基礎治療去除局部病因，輔助使用抗生素等藥物[2]。西醫對牙周炎雖有一定療效，但并非所有病例都能得到滿意的治療結果。而中醫基于治病求本的思想，強調整體觀念，運用辨證論治，以調理全身機體陰陽平衡為最終目標，在很大程度上彌補了西醫注重局部治療的不足。

1 牙周炎的病因病機

中醫對牙周炎的認識由來已久，早在2000多年前《靈樞·經脈》中就有相關記載：“足少陰氣絕則骨枯……骨不濡則肉不能著，骨肉不相親則肉軟卻，肉軟卻故齒長而垢……”生動描述了牙周炎牙齦萎縮，牙根外露，牙齒松動，牙垢附著等多種臨床表現，由此后世便有了“牙宣”、“齒根宣露”、“齒牙根搖”、“齒衄”、“齒挺”等病名，其中以“牙宣”最為后世醫家所接受。任何疾病的發生都不外乎內、外二因，“牙宣”亦是如此，在外有六淫邪氣（風、寒、暑、濕、燥、火）乘虛侵襲，在內有飲食、情志、勞欲等多原因導致機體臟腑功能失調。牙宣病位雖在齒齦，但卻與腎、脾胃、大腸等臟腑機能密切相關[3]。

1.1 腎精虧虛 腎主收藏，藏精、生髓、充骨。齒為骨之余，齒骨同源。若腎精虧虛，上充無能，則齒骨失養，繼而萎縮，齒根宣露，齒搖松動。誠如《景岳全書》所言：“腎衰則齒豁，精固則齒堅。至其為病，則凡齒脆不堅，或易于搖動，或疏豁，或突而不實。”又如《醫方考》云：“腎主骨，骨枯則不能固齒，故令齒長而動，譬之敗幾焉，幾敗木枯，則緊竇之寸木搖搖而出……?！?.2 陽明經熱 飲食不節，腸胃積熱，循經上蒸，灼傷齦絡，故見齒齦腫痛，齒隙積垢。《外科全書》曰：“牙宣，謂脾胃中熱涌而宣露也，亦名齦宣。”《明醫雜著》云：“牙床腫痛，齒痛搖動，或黑爛、脫落，世人皆作腎虛治，卻不知此屬陽明經濕熱也。蓋齒雖屬腎，而生于牙床，上下床屬陽明大腸與胃，猶木生于土也。腸胃傷于美酒濃味膏粱甘滑之物，以致濕熱上攻，則牙床不清，而為腫為痛，或出血，或生蟲，由是齒不得安而動搖、黑爛、脫落也。治宜瀉陽明之濕熱，則牙床清寧，而齒自安固矣?！?/p>

1.3 氣血不足 平素體弱多病，以致氣血虧虛，氣虛則無力攝血，血虛則不得榮上，又逢外邪侵襲，客于齒齦，致齒痛齒衄，齒齦萎縮，牙根浮露。《圣濟總錄》論曰：“齒雖為骨之所終，髓之所養……今氣血不足，揩理無方，風邪襲虛，客于齒間，令肌寒血弱，齦肉萎縮，漸至宣露，而永不附著齒根也。”

2 中醫辨證分型

牙宣的辨證分型至今尚無形成統一定論，目前較為醫家所熟知及認可的有以下三種證型[4-6]：

2.1 腎陰虧虛證 主證：牙齒松動，牙齦潰爛，齒根宣露；次證：頭暈，耳鳴，腰酸，手足心熱；舌脈：舌質偏紅，少苔，脈細數；治則：補腎滋陰，益精固齒。

2.2 胃火上燔證 主證：牙齦腫痛，出血溢膿；次證：煩渴喜冷飲，多食易饑，口臭，便秘，尿黃；舌脈：舌質淡紅或猩紅，苔白膩或黃膩，脈滑數；治則：清胃瀉火，消腫止痛。

2.3 氣血不足證 主證：牙齦色白，滲血，齒松無力；次證：面色無華，畏寒乏力，頭暈眼花，氣短懶言；舌脈：舌質淡白，苔薄，脈沉細；治則：補氣養血，充齦固齒。

3 中醫對牙周炎的治療

早在盛唐時期，諸多醫家就已經對牙周炎的治療有了較深入的認識。僅《外臺秘要》一書中就記載了多達10余種治療牙周炎的方法，其中該書對牙結石與牙菌斑的認識和治療與現代醫學有著異曲同工之妙。書中曰：“附齒有黃色物，如爛骨狀者，名曰食床，凡療齒看有此物，先以鉗刀略去之……其齒齦內附齒根者，形如雞子膜，有如蟬翼纏著齒者……。”隨著當代中醫藥研究的不斷發展創新，涌現出諸多治療牙周炎的內服外治法，除了傳統中草藥制劑之外，還有針法、敷法、塞法、含法、嚼法、涂法等等[7]，部分至今仍被廣泛應用于臨床。

3.1 中草藥治療

3.1.1 從腎論治 《瘍醫大全》記載：“牙宣，又名齒衄。齒乃骨之余，腎之所主也。腎火外越，故齒出血，以六味地黃湯，加骨碎補一錢治之。”《秘傳證治要訣及類方》言：“腎虛牙宣。以腎主丸。間黑錫丹。仍用姜鹽炒香附。黑色為末?？痢Ｆ涿畈豢裳砸病！倍∞冉〉萚8]認為，腎陰虧虛，絡脈氣血凝滯，是引起慢性牙周炎的主要內因，應當以滋陰清火，扶正固本為治療大法，方選參麥地黃丸，以全口牙齒牙齦指數、菌斑指數等為觀察指標，總有效率達92.5%，療效滿意。趙翔宇[9]以中醫“腎衰則齒豁，精固則齒堅”為理論依據，自擬固腎湯聯合甲硝唑治療急性牙周炎，總有效率93.33%，高于且治療后牙齦附著水平、牙周袋深度及生活質量等各項指標均更優于西醫組，且無明顯不良反應。郭楠等[10]依據老年人腎精虧虛，骨質失養等生理特性，認為老年生理性牙周炎以腎虛為本，以濕熱為標，故治療上強調補腎治本，祛濕瀉火治標，自擬益腎堅骨湯，標本兼顧。通過觀察兩組患者在治療前后所測得的白細胞介素4（IL-4）、6（IL-6）的水平變化，得出在治療老年生理性腎虛型牙周炎時，采用益腎堅骨湯能夠有效抑制促炎性因子的分泌，從而降低炎性因子水平，意義深遠。

3.1.2 從胃論治 《瘍醫大全》提出：“……亦有胃熱而齒斷出血者，陽明氣血俱多，火旺則血如潮涌，善飲者多犯此，宜清其熱，清胃散主之?！蓖羰≈唬骸把佬岁柮魑附泴嵒鹕瞎?，故血從牙縫中出也。血出不止者殺人?！保ā独砝罚┯衷唬骸拔柑摶饎樱癄€牙齦，亦能有此；但常常滲流淡血不止，非同實火鮮血直出也。實火以清胃石膏湯為主；虛火宜歸芍地黃湯為主。如齒齦腐爛血出不止者，犀角地黃湯、人中白散主之?！绷闻嘞５萚11]發現口腔不潔、胃中積熱是慢性牙周炎的重要發病機制，因此治療采用清胃涼血的策略，以加味清胃湯、替硝唑聯合治療，結果顯示，不論是從全身癥狀的改善，牙周各項指標的升降，齦溝液中 C-反應蛋白（CRP）、IL-6、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、前列腺素E2（PGE2）的水平變化，還是6個月后的復發情況，聯合用藥組均明顯優于單一西藥組，提示運用自擬的加味清胃湯，聯合替硝唑用于治療慢性牙周炎有顯著的臨床療效。陳占清等[12]認為，牙周炎發病多責于胃火上炎，大膽選用以清中上焦之火著稱的黃芩（免煎顆粒）單藥含服治療，結果顯示，黃芩組總有效率達86.67%，高于奧硝唑分散片組，且生活質量總改善率更優。韓文轉[13]從糖尿病與牙周炎的緊密相關性出發，結合糖尿病多屬陰虛燥熱，牙周炎多屬胃火旺盛的病理特點，提出糖尿病牙周炎的治療應以清胃瀉熱，養陰生津為重，方選玉女煎加味，結果顯示，其臨床療效顯著，同時可更好地減輕患者痛苦，改善牙周狀況。李捍芳[14]認為，牙床為胃經脈所繞，風衄血，血隨火動，胃火上炎，故致牙宣。因此，強調治療上宜清熱解毒、利咽消腫，純中藥制劑藍芩顆粒為首選。通過監測多項指標水平變化，提示藍芩顆?？捎行Ц纳蒲乐苎谆颊叩难装Y因子水平，為其治療提供較為敏感和特異的血清學指標，為指導臨床的早期干預措施提供依據。

3.1.3 從氣血論治 《普濟方》中記載：“氣血不足，風邪襲虛，至肌寒血弱，齦肉宣露?！痹撟C以女性患者多見，部分可合并全身疾病，易致遷延。張湘陽[15]提出，牙周炎的形成與氣血虧虛、牙齦失養密不可分，主張治療應以補益氣血、壯筋生骨為主，在基礎治療上加以八珍湯，臨癥隨癥加減，通過治療前后牙槽骨邊緣骨計量學的測量，牙周相關指標水平變化的觀察，發現八珍湯辨證加減聯合常規治療總有效率97.67%，提示該種治療手段可明顯促進牙周組織的再生，緩解炎癥對其的侵略損害。

3.1.4 其 他 張芳等[16]從脾和腎兩臟入手，對8例脾腎陽虛型牙周炎予扶脾溫腎湯中醫治療1個月，對比治療前后各項指標變化，發現治療后骨鈣素（BGP）、堿性磷酸酶（ALP）、磷（P）顯著降低，骨保護素（OPG）、鈣（Ca）顯著升高，得出扶脾溫腎湯可促使頜骨骨量增加，改善牙槽骨結構的結論。吳莉莉[17]為更好的解決牙周炎牙齦出血的問題，利用具有散瘀止血、消腫止痛作用的云南白藥輔助治療，結果其有效縮短了患者的凝血時間，改善了牙周袋深度、牙齦指數以及牙齒松動狀況，從而提高了臨床總有效率。此外，王珺等[18]通過對44例接受改良Widman翻瓣術的慢性牙周炎患者使用云南白藥牙周塞治劑進行術后輔助治療，發現其可有效控制患者術后牙齦出血狀況，為臨床提供又一理想選擇。

3.2 針灸治療 針灸療法也是治療牙周炎的一種有效手段，《靈樞·雜病》中早有記載：“齒痛，不惡清飲者，取足陽明也，惡清飲者，取手陽明也?！薄妒備洝吩唬骸白汴柮髦}起于鼻之交頸中，旁約太陽之脈，下循鼻外，入上齒中。手陽明之脈，上從缺盆入頸貫頰，下入齒縫中。若其經虛，風熱侵襲，傳入齒牙，攻注齦肉，則致腫癢。甚者與齦間津液相搏，化為膿汁或血，宣而不已。”后世醫家以此為實踐基礎，靈活運用經絡理論及針灸技術治療牙周疾患，在臨床上亦取得不少令人滿意的療效。傅蘊英[19]使用針刺手法治療慢性牙周炎共121例，以患者病變部位及循經選取陽明經穴為主穴，以患部酌取四白、下關、頰車等為配穴，用三棱針在患側牙齦放血，毫針斜刺配穴。結果治愈35例，顯效69例，進步12例，總有效率95.8%。楊衛國等[20]采用針藥并用法治療單純性牙周炎30例，主穴取合谷、頰車、下關，配穴以辨證法取之，輔以各項針刺手法，同時每天予萹蓄100g，水煎代茶飲。結果治愈27例，顯效2例，總有效率96.7%。

4 小 結

目前中醫治療牙周炎仍處于不斷探索試驗階段，如何創造出更加安全、有效、便捷的中草藥制劑，設計出更為大眾所接受的中醫療法，同時加強中西醫結合治療的協同合作，仍需現代醫者們繼續深入鉆研、挖掘創新。