新鮮異體角膜基質透鏡移植治療角膜潰瘍的臨床觀察

蘇紅，李世洋

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院 眼科，河南 洛陽 471031）

角膜潰瘍若得不到及時控制，將導致角膜穿孔、前房消失、眼內容物脫出，極易發生眼內感染，導致全眼球萎縮而失明。角膜潰瘍的基本病理過程是角膜基質層的膠原降解［1］，本文報道角膜潰瘍病灶清除聯合新鮮異體角膜基質透鏡移植術治療角膜潰瘍，取得了較好效果，現將本院2015年10月至2018年6月16 例治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

角膜潰瘍患者16 例（16 眼），男9 例，女7 例，病程10 d 至3 個月不等，病灶范圍均≤5 mm，術前行裂隙燈及角膜光學相干斷層成像（optical coherence tomography,OCT）檢查，明確病變未侵及角膜后彈力層，未發生角膜穿孔。其中2 例有明確外傷史，但未檢測到微生物感染，9 例結合典型癥狀、共聚焦顯微鏡及角膜刮片、培養等微生物學檢查，可基本明確5 例由細菌感染引起，1 例病毒感染引起，2 例真菌感染引起，1 例真菌合并細菌感染，其余5 例病因不明確。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 一般情況下，有明確外傷史者，盡早行手術治療。對于可明確病原微生物者，對癥予全身及局部充分抗感染治療；對于病因不明者，予局部點眼藥抗感染治療，待局部病情相對穩定，如充血減輕、前房炎性反應減輕時行手術治療；若藥物治療下，病情仍進展較快，需盡快手術治療以防角膜穿孔。

1.2.2 角膜基質透鏡制備 本研究經本院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。角膜基質透鏡取自乙肝病毒表面抗原、人類免疫缺陷病毒抗體、丙肝病毒抗體及梅毒螺旋體抗體檢查均為陰性的角膜屈光手術者。按照常規全飛秒激光手術方式進行角膜屈光手術［2］，取出角膜基質透鏡后，將其置于含生理鹽水的角膜接觸鏡盒中備用。

1.2.3 角膜病灶清除 根據患者對手術的耐受程度不同，在局部神經阻滯麻醉或全身麻醉下進行手術。高倍顯微鏡下，用手術刀仔細剝除角膜潰瘍組織以及其周圍0.5 mm 正常組織，根據潰瘍深度進行剝離，在盡量減少損傷并保留內彈力層的前提下，逐漸加深切口，至角膜創面盡可能透明，并盡量使角膜植床底部光滑、均勻一致。

1.2.4 異體角膜基質透鏡移植 取新鮮的角膜基質透鏡（植片）數個，保存時間＞30 min，根據植床深度選擇所需植片的厚度及數量，并根據植床的大小、形狀修整角膜基質透鏡植片，使其與植床吻合。用10-0 尼龍線對位縫合固定植片，調整縫線張力及方向，使植片與植床緊密貼合。最后隱藏線頭，放置角膜接觸鏡，繃帶加壓包扎。因術中常需使用2 片以上角膜基質透鏡，故須嚴格控制角膜縫合的張力，以保證植片之間及植片與植床良好貼合。

1.3 術后處理

每日換藥，行裂隙燈顯微鏡檢查，觀察角膜上皮在植片的愈合情況，植片水腫、存活情況，前房深度及炎性反應，潰瘍是否進展，是否有排斥反應等。

根據病因及術后恢復情況，決定術后抗感染藥物使用情況。術后常規給予0.3%左氧氟沙星滴眼液4 次/d，重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼液4 次/d，左氧氟沙星眼膏1 次/晚。除真菌性角膜潰瘍患者外，術后均予糖皮質激素治療：0.1%氟米龍滴眼液4 次/d，并口服醋酸潑尼松片30 mg/d 以減少可能出現的排異反應，之后根據病情逐漸減量，醋酸潑尼松片一般2 周停用。對于感染性角膜潰瘍，除上述常規使用的藥物外，術后需加用相應抗感染眼藥，若炎性反應較重，則需全身使用相應抗感染藥物。對于真菌性角膜潰瘍者，根據術后情況及復查的角膜激光共焦顯微鏡結果，決定抗真菌藥物使用的頻次、數量及時間。

根據角膜上皮愈合、角膜植片存活及透明度恢復情況，決定角膜縫線拆除時間。若發現縫線松動、縫線周圍新生血管生長或有角膜基質層外長時，則提前拆線，而對于術后早期縫線松動，則拆除后重縫，若愈合情況良好，可適當縮短拆線時間，以減小散光并減少排斥反應的發生。

2 結果

所有手術均順利完成，未出現角膜穿孔、眼內出血等術中并發癥。2 例外傷、1 例病毒、4 例細菌及4 例不明病因所致角膜潰瘍者，角膜上皮愈合速度較快，術后1～3 d 角膜植片邊緣開始上皮化，約3～7 d 角膜上皮完全覆蓋植片。其余1 例細菌性角膜潰瘍、1 例真菌并細菌及1 例病因不明者，術后第3 天起加用口服抗生素后，于術后第6～8 天植片開始上皮化，術后10～15 d 角膜上皮完全覆蓋植片。真菌性角膜潰瘍者術后植片上皮化時間較長，其中1 例于術后6 周開始植片上皮化，至術后10 周角膜植片完全上皮化。上述15 例角膜潰瘍在角膜植片上皮化完成后，角膜水腫逐漸消退，植片存活良好，前房穩定，炎性反應輕。

另1 例真菌性角膜潰瘍術后第2 天發現植片水腫加重，炎性反應重，行角膜激光共焦顯微鏡檢查未發現明顯菌絲，除術后常規眼藥外，將局部抗真菌藥物加量：那他霉素滴眼液、特比萘芬滴眼液及伏立康唑滴眼液頻繁點眼（1 次/1 h～1 次/2 h），炎性反應有減輕，但術后3 周植片邊緣出現溶解，進行性加重，遂給予再次植床清創，并更換新的角膜基質透鏡植片，此次術后加用口服伏立康唑分散片400 mg，1 次/d，繼續上述抗真菌眼藥頻繁點眼（1 次/h），角膜水腫呈減輕趨勢，術后4 周角膜植片開始上皮化，停止口服伏立康唑，并將抗真菌眼藥減量至1 次/2 h，術后8 周植片完全上皮化，抗真菌眼藥減量至6 次/d，12 周時植片邊緣出現輕度血管化，加用0.1%氟米龍滴眼液4 次/d+0.1 他克莫司滴眼液2 次/d，術后16 周后血管消退，角膜植片水腫于術后24 周基本消退。

16 例患者角膜植片水腫消退后繼續隨訪6 個月，發現角膜潰瘍無復發，角膜透明度明顯改善。10 例患者術后裸眼視力明顯提高，4 例術后裸眼視力無提高，但矯正視力提高，2 例術前術后視力無明顯改善。

3 討論

角膜潰瘍病因較多，大體分為感染性角膜潰瘍和非感染性角膜潰瘍，雖然部分患者可通過典型的病史、癥狀和／或病原體檢查明確致病原因，但多數來診的患者病程往往較長，即使角膜潰瘍已達深層基質，眼部癥狀卻并不典型。即使聯合病原體檢查，往往也查不到確切病因［3］。角膜潰瘍持續不愈合或病情進展，可導致角膜穿孔，甚至眼內炎等嚴重并發癥，故急需盡快修補潰瘍，以盡可能挽救視功能。

常用于修補角膜潰瘍的材料有自體結膜瓣、羊膜、板層/全層角膜等。

自體結膜瓣遮蓋術是一種經典的治療角膜潰瘍的方法。此法雖可促進部分潰瘍愈合，但結膜瓣術后2 周逐漸變薄，至術后2 個月成為半透明狀薄膜［4］，必然影響角膜屈光，僅可作為暫時的方法穩定角膜潰瘍，為進一步手術提高視力創造條件。

近年來，羊膜組織在角膜潰瘍的治療中發揮了重要作用，它作為一種上皮化的載體，可促進相鄰的結膜和角膜上皮細胞分化、增生和移行，從而促進潰瘍愈合。但羊膜本身并不能作為角膜的替代物，故僅可用于淺層潰瘍患者，有報道認為羊膜可用于浸潤深度＜1/2 角膜基質的角膜病變［5］，但根據臨床實踐，筆者認為羊膜僅適用于浸潤深度＜1/3 基質的角膜潰瘍。另外，因羊膜與角膜組織的必然差異，羊膜組織覆蓋的角膜潰瘍的愈合方式亦與板層角膜移植必然不同，潰瘍愈合后角膜透明度相對較差，影響術后視力及外觀。

全層/板層角膜移植術是目前的主流手術方式。但我國角膜供體的嚴重匱乏，大大限制了其應用。全層角膜移植適用于合并角膜穿孔的角膜潰瘍患者，其恢復角膜透明度的作用目前仍無可替代。對于未穿孔的角膜潰瘍患者，一般使用板層角膜移植，而板層角膜并非無可替代。近年來，生物工程角膜的出現為部分需板層角膜移植的患者爭取了手術機會，但其屬異種供體，且其價格昂貴，臨床應用受限。

隨著全飛秒近視手術的普及，角膜基質透鏡作為一種常規板層角膜的替代物，開始應用于臨床治療，目前已有其用于治療遠視、角膜皮樣瘤及周邊板層角膜移植［6-8］等報道。

相較于板層角膜移植，本研究所用角膜基質透鏡有以下優勢：①來源便捷：供體來自本院全飛秒激光近視矯正術中所取出的角膜基質透鏡，來源便捷。②新鮮、污染風險低：常規板層角膜移植術的供體多選用濕房保存的新鮮尸眼或低溫干燥保存的角膜，角膜污染風險大，除角膜保存液可能引起角膜供體的污染［9］外，供體的死因和角膜污染亦有關，增加了供體角膜的污染風險［10］。而實施全飛秒激光近視矯正術的患者為40 歲以下的年輕健康患者，可避免因供體疾病導致的角膜供體污染。另外，合理安排手術時間，供體可在10～30 min 以內應用于受體，可避免因角膜保存液引起的角膜供體感染。③豐富：術中可根據潰瘍浸潤深度自由選擇所需角膜基質透鏡（供體）的數量。但一般合理安排供體與受體的手術時間，在滿足植床深度的前提下，盡可能使用2、3 片角膜基質透鏡，以減少角膜排斥反應，并有利于愈合。

本科李世洋［2］等曾用飛秒激光角膜小切口基質透鏡取出術（small incision lenticule extraction,SMILE）所得角膜基質透鏡作為板層角膜移植材料，聯合羊膜移植治療非穿孔角膜潰瘍，取得滿意效果。本文在上述研究的基礎上，進一步嘗試在不使用羊膜移植的情況下，用新鮮的角膜基質透鏡作為移植材料，觀察角膜潰瘍病灶清除聯合角膜基質透鏡移植術的臨床效果。

本文暫未把伴角膜穿孔的角膜潰瘍患者納入研究對象，但實際臨床工作中，筆者也曾多次嘗試用角膜基質透鏡填充、修補不同位置及大小的角膜潰瘍，但發現除穿孔直徑≤1 mm、且穿孔位置位于非中央區的患者可獲得較滿意的臨床治療效果外，其余均因潰瘍愈合后角膜瘢痕重或潰瘍愈合不理想等，嚴重影響角膜屈光，大多數需行二期全層角膜移植術以改善視力。已有報道角膜基質透鏡用于修補角膜穿孔，但亦認為角膜基質透鏡對于角膜穿孔的治療意義在于緊急修補穿孔，維持眼球的結構，為進一步的手術治療創造條件［11］。

角膜基質透鏡的直徑一般不超過6.4 mm，故理論上本研究適用于病灶直徑不超過6 mm 的角膜潰瘍患者。但實際操作中為防止病情反復，術中清除病灶時，將切除角膜潰瘍組織以及其周圍0.5 mm 正常組織，需修補的創面亦增大，故本手術適用于病灶范圍直徑＜5 mm 的角膜潰瘍。

目前已有多篇文獻報道角膜基質透鏡用于修補角膜潰瘍，但使用的均是甘油中保存備用的基質透鏡［11-12］，并非新鮮的角膜基質透鏡。角膜基質透鏡本質上為角膜基質層，角膜基質層由排列規則的膠原纖維束薄板組成。用甘油保存角膜的方法最為簡單、普遍，但藍平［13］等發現用甘油保存的全層供體角膜，行光鏡檢查可發現角膜基質層膠原纖維束薄板界限模糊，有廣泛纖維變性和崩解，電鏡檢查發現膠原纖維排列紊亂、疏松，纖維組織缺乏連續性，因此認為這種角膜難以保證板層移植的效果。用甘油保存全層供體角膜時，基質層未直接接觸甘油，已引起角膜基質膠原纖維斷裂，而角膜基質透鏡的上下兩表面均為膠原纖維板，用甘油保存基質透鏡時，兩面膠原纖維板均直接接觸甘油，甘油引起的膠原纖維變性將較全層角膜更為明顯，且保存時間越長，角膜基質層破壞越重，膠原纖維板越薄，直接影響植片的韌性及透明性。而本研究使用的是新鮮的角膜基質透鏡，為本院全飛秒術中所得，全飛秒手術和角膜潰瘍手術可同時段進行，取出的角膜基質透鏡可在10～30 min 甚至更短時間內應用于角膜潰瘍患者，無需特殊保存，可最大程度上保證角膜基質纖維的連續性，減少基質水腫，增加術后角膜的韌性及透明性。

本研究結果顯示，角膜潰瘍病灶清除聯合新鮮的異體角膜基質透鏡移植術，可有效控制角膜潰瘍進展，安全恢復角膜厚度，迅速重建眼表，且術后排斥反應小，角膜透明度明顯改善，是治療非穿孔角膜潰瘍的有效方法。另外，其供體來源便捷、豐富，不受角膜供體匱乏的限制，一方面為緊急修補角膜潰瘍提供機會，另一方面減輕患者經濟負擔，便于臨床普及。