不同通氣模式運用于新生兒重癥監護病房呼吸窘迫綜合征早產兒的效果分析

翟炳輝

（河南省三門峽市中心醫院 新生兒科，河南 三門峽 472000）

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome,NRDS）又稱新生兒肺透明膜病，指新生兒出生不久后即出現進行性呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀，是由于缺乏肺泡表面活性物質，進而導致肺泡進行性萎陷［1］，該病的發病率與胎齡、體重等密切相關，且常見于早產兒。NRDS 在很大程度上依賴機械通氣［2］，但該方式易引起呼吸機相關性肺損傷，從而導致支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）的發生，因此早期拔管撤機，使用無創呼吸支持模式治療NRDS，可提高拔管成功率、降低用氧時間，減少BPD 的發生［3］。鼻塞持續氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure, NCPAP）模式與經鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation, NIPPV）是國外常運用于臨床的兩種無創呼吸模式，本研究旨在比較NCPAP 與NIPPV 兩種模式治療新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit, NICU）新生兒呼吸窘迫綜合征早產兒的臨床價值，以為臨床診療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院2013年1月至2017年12月NICU收治的140 例新生兒呼吸窘迫綜合征早產兒為研究對象，隨機分為NCPAP 組與NIPPV 組。NCPAP組70 例，男38 例，女32 例；胎齡30.15～34.75 周，平均（32.71±1.54） 周；出生體重1 458.98～2 015.67 g，平均（1 867.54±267.19）g；經陰道分娩45 例，剖宮產分娩25 例；NRDS 早產兒III 級36 例，IV 級34 例。NIPPV 組70 例，男36 例，女34 例；胎齡30.52～34.93 周，平均（32.68±1.63） 周；出生體重1 467.89～2 016.34g，平均（1 873.27±259.24）g；經陰道分娩43 例，剖宮產分娩27 例；NRDS 早產兒III 級35 例，IV 級35 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：診斷符合《實用新生兒學》診斷標準［4］；入院經胸部X 線片檢查證實為III 級或IV 級NRDS；胎齡≤35 周；日齡＜28 d；需要氣管插管和呼吸機輔助呼吸，并達到撤機標準；患者家屬對NCPAP 與NIPPV 兩種模式治療均知情，并簽署知情同意書，醫院倫理委員會審核、批注并通過。排除標準：存在呼吸道畸形、鼻狹窄、閉鎖、膈疝等先天性嚴重畸形；在氣胸、宮內感染、III 級或IV 級顱內出血；神經肌肉性疾病、明確的上呼吸道疾病或異常；近期行手術治療者；拔管后無需無創輔助通氣者；心力衰竭者。

1.2 方法

無創呼吸機通氣方法：呼吸機采用STEPHAN CPAP-B 無創呼吸機（德國斯蒂芬），采用該公司的標準配置：STEPHAN 發生器、STEPHAN 新生兒呼吸機鼻塞及鼻罩。

有創呼吸機撤機拔管時機：呼吸機參數達到以下水平：高頻振蕩（high frequency oscillatory ventilation,HFOV）模式（平均氣道壓≤10 cmH2O，吸氧濃度≤35%以下，振幅≤2.0）；同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）模式［氣道峰壓（peak inspiratory pressure,PIP）≤16 cmH2O，吸氧濃度≤35%，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure, PEEP） ≤4 cmH2O，通氣頻率（f）30 次／min］；患兒有良好自主呼吸，循環穩定。

停用無創通氣條件：NCPAP 模式：PEEP≤4 cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）＜0.3，患兒呼吸平穩，外周循環穩定，動脈血氧飽和度（SaO2）＞88%； NIPPV 模式： PIP≤12 cmH2O， PEEP≤4 cmH2O，FiO2＜0.3，f＜20 bpm，患兒呼吸平穩，外周循環穩定，SaO2＞88%。

1.3 拔管失敗評估標準

呼吸困難加重，并符合以下條件之一：pH＜7.2 且動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞60 mmHg；②動脈血氧分壓（arterial oxygen pressure,PaO2）＜50 mmHg；③在FiO2＞50%時，SaO2＜85%；④反復呼吸暫停伴心率及血氧飽和度（SpO2）下降，并需應用復蘇囊加壓吸氧搶救。

1.4 觀察指標

觀察記錄兩組1 周內的拔管成功率以及無創通氣初次以及24 h 后的血氣值，并比較兩組3 級以上腦室內出血（intraventricular hemorrhage,IVH）、支氣管肺發育不良（BPD）、早產兒視網膜病（retinopathy of prematurity, ROP）、動脈導管未閉（patent ductus arteriosus, PDA）等并發癥的發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組拔管成功率比較

NIPPV 組的1 周內拔管成功率顯著高于NCPAP 組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組血氣值比較

兩組初次的PaO2與PaCO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05），24 h 后，兩組的PaO2與PaCO2均有改善，但比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組并發癥情況比較

NIPPV 組的BPD 發生率顯著低于NCPAP 組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），在IVH、ROP、PDA 發生率方面兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組拔管成功率比較 例（%）

表2 兩組血氣值比較（±s,mmHg）

組別/時間NCPAP組例數70 PaO2PaCO2images/BZ_115_1288_2298_1524_2405.pngimages/BZ_115_1524_2298_1713_2405.pngimages/BZ_115_1713_2298_1979_2405.pngNIPPV組 images/BZ_115_1288_2458_1524_2564.png70images/BZ_115_1524_2458_1713_2564.pngimages/BZ_115_1979_2298_2245_2405.pngimages/BZ_115_1713_2458_1979_2564.pngt初次P初次t24 h P24 h 0.042 0.967 0.399 0.690images/BZ_115_1979_2458_2245_2564.png0.046 0.963 0.141 0.888

表3 兩組并發癥情況比較 例

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征是常見于早產兒的呼吸道疾病，RDS 的主要表現為呼吸困難、發紺、呻吟，情況嚴重者甚至發生呼吸衰竭［5］，在我國的發病率為1%。隨著醫療水平的發展與提高，該病的死亡率已大幅度減低，但機械通氣導致的治療性損傷以及并發癥并不少見。有創呼吸是導致肺損傷的直接因素，因此使用無創呼吸支持模式也逐漸成為臨床關注的重點。

對于RDS 的治療，臨床上逐漸推崇早期拔管，盡量采用無創呼吸支持模式，NCPAP 目前在臨床上運用較多，而NIPPV 運用相對較少。相關文獻研究表明，以往NCPAP 一直是臨床常用的無創通氣方法，可通過恒定的氣道壓以穩定氣道，進而使氣道保持擴張狀態；另一方面，可通過持續氣流增加肺內壓力，從而減少肺表面活性物質的消耗，這兩者聯合作用可有效避免肺泡塌陷、減少呼吸阻力避免呼吸衰竭。ZHENG 等［6］通過研究NCPAP 呼吸機對呼吸窘迫綜合征新生兒PaCO2、PaO2水平的影響，發現給予RDS 患兒NCPAP 呼吸機治療的效果較好，可降低并發癥發生率，縮短呼吸機使用時間，促進患兒康復。然而，盡管許多早產兒早期使用了NCPAP 治療，但仍有部分早產兒需要機械通氣與氣管插管，且BPD 發生率仍相對較高，因此臨床醫師尋求其他更加安全有效的無創模式。NIPPV 作為一種新的無創呼吸支持模式，也逐漸受到臨床的關注，其通過增加咽部擴張、呼吸驅動、肺泡復張以增加潮氣量和分鐘通氣量。相關文獻報道，與NCPAP 比較，NIPPV 更能加強胸部與腹部的呼吸協調作用。LEMYRE 等［7］通過分析經鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效，發現對于無明顯無創通氣禁忌證的RDS 早產兒，NIPPV 的臨床效果優于NCPAP，與上述觀點一致。

本研究中，NIPPV 組的1 周內拔管成功率顯著高于NCPAP 組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），MORETTI 等［8］研究表明NIPPV 組的重新插管率顯著低于NCPAP 組，與本研究結果一致；兩組初次及24 h 后的PaO2與PaCO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與夏耀方等［9］研究結果相仿；NIPPV 組的BPD 發生率顯著低于NCPAP組（P＜0.05），在IVH、ROP、PDA 發生率方面兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），彭定華等［10］觀察32 例經鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征患兒，在并發癥方面，兩組比較無統計學差異，與本研究結果略不同，可能原因是納取樣本量較少，統計學分析存在偏倚。

綜上所述，較NCPAP 模式而言，NIPPV 模式能夠顯著提高氣管拔管成功率，并降低BPD 發生率，具有一定的臨床意義。