經皮腎鏡碎石取石和體外沖擊波碎石治療直徑1～2cm結石的療效比較

廖國強，方少紅，陳瑞麗，李學，王志遠

（廣東省深圳市龍崗區第二人民醫院 外五科，廣東 深圳 518112）

泌尿系統結石是臨床上一種發病率較高的泌尿系統疾病，其中以上尿路結石為主。體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石取石及經皮腎鏡碎石取石術都是常見的治療手段［1］。對于直徑較小（＜1 cm）的結石，多考慮采用體外沖擊波碎石進行無創治療，而對于直徑＞2 cm 的上尿路結石，經皮腎鏡碎石取石術是首選治療方案［2］。但對于直徑1～2 cm上尿路結石的治療方案，目前仍存在很大的爭議。本次研究比較了體外沖擊波碎石和經皮腎鏡碎石取石術對直徑1～2 cm 上尿路結石的治療效果，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年1月至2018年4月在本院診斷為上尿路結石的患者共104 例，其中男性62 例， 女性42 例；年齡21～69 歲， 平均（43.29±8.69）歲。納入標準：①患者癥狀明顯，經計算機斷層掃描（computed tomography, CT）或腹部平片診斷，確診為上尿路結石；②為單一上尿路結石，直徑1～2 cm；③患者接受經皮腎鏡手術或體外沖擊波碎石。排除標準：①合并有腎臟畸形、腎盂輸尿管交界處梗阻及孤立腎等腎臟疾病；②泌尿系統多發結石或結石直徑＞2 cm；③非首次發病接受治療；④合并有既往腎臟相關手術病史；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥病史資料不完整。根據患者接受的治療方法進行分組，將接受經皮腎鏡手術的51 例患者納入腎鏡組，而剩余53 例接受體外沖擊波碎石的患者納入體外碎石組。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本次研究經本院醫學倫理委員會審核通過，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 經皮腎鏡取石術 患者接受蛛網膜下腔麻醉聯合連續硬脊膜外阻滯麻醉即腰硬聯合麻醉后，常規生命體征檢測，取截石位，用輸尿管鏡依次進入膀胱、患側輸尿管，行逆行插管。將體位改為俯臥位，采用B 超對腎臟、輸尿管進行探查，確定結石位置，在B 超引導下穿刺，置入導絲，沿導絲逐步擴張通道筋膜，置入F16 或F18 一次性外鞘，將腎鏡置入，繼而將鈥激光光纖置入，采用2.0 J，20 Hz 進行激光碎石，同時將結石碎片沖出或用鉗取出。待碎石標本取盡后，拔出導管，留置雙J 管及腎造瘺管，并留置尿管，用以觀察術后尿量及尿液性狀。

1.2.2 體外沖擊波碎石術 采用由深圳市惠康醫療器械有限責任公司提供的體外沖擊波碎石機完成治療。患者俯臥于治療床上，無需接受任何麻醉措施，40%～100% 沖擊能量，15～20 kV 電壓，1 500～3 500 次。術后予以患者抗生素口服3 d，并輔以排石藥物處理，囑患者多喝水、多運動以幫助碎石屑的排出。術后3 d 及1 個月左右，若患者經復查仍有結石殘留，可行第二次體外沖擊波碎石術。

表1 兩組患者臨床特征比較

1.3 觀察指標

比較兩組患者術后3 d 和術后1 個月的結石清除率，結石清除標準為結石完全清除或殘留直徑＜4 mm。同時對患者的術中情況，包括手術時間、術中碎石率；術后感染指標，包括體溫＞38.5°C，白細胞計數≥9×109/L 和降鈣素原＞0.1 μg/L；術后出血情況進行比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據統計和分析。計量資料經正態分布檢驗后采用均數±標準差（±s）的形式表示，組間采用獨立樣本t檢驗進行比較；計數資料采用頻數（率）的形式表示，組間采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05 為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石清除率比較

術后3 d，腎鏡組的結石清除率為88.24%，體外碎石組為71.70%，腎鏡組的結石清除率顯著高于體外碎石組（P＜0.05）。術后1 個月，兩組的結石清除率均有顯著上升，腎鏡組為98.04%，仍顯著高于體外碎石組的84.91%（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術中和術后情況比較

腎鏡組的手術時間顯著長于體外碎石組（P＜0.05）。術中，腎鏡組的碎石率為84.31%，顯著高于體外碎石組的66.04%（P＜0.05）。術后感染指標比較，腎鏡組中體溫＞38.5°C 的患者比例顯著高于體外碎石組（P＜0.05）；但兩組患者中白細胞計數≥9×109/L 和降鈣素原＞0.1 μg/L 的比例差異無統計學意義（P＞0.05）。腎鏡組術后有6 例（11.76%）患者發生術后出血，而體外碎石組中僅1 例（1.89%）。腎鏡組術后出血比例顯著高于體外碎石組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者術后結石清除率比較 例（%）

表3 兩組患者術中和術后情況比較

3 討論

泌尿系統結石是泌尿系統常見的疾病，結石可發生于泌尿道任何部位，臨床以上尿路結石和輸尿管結石最為常見。腎絞痛、血尿為其典型的臨床特征。上尿路結石多發于中青年男性，以草酸鈣結石為主要成分，多位于腎盂或腎盞部位，繼而排入輸尿管和膀胱，輸尿管結石幾乎全部來源于腎臟［3］。

臨床上對于直徑較小的結石，多囑患者多飲水，以期結石通過尿液排出體外。但對于直徑較大的結石，尿液排泄效果較差，多考慮予以外科干預，主要包括體外沖擊波碎石、經輸尿管鏡碎石取石、經皮腎鏡碎石術以及腹腔鏡切開取石等［4-5］。但目前的國內外指南中，對于直徑1～2 cm上尿路結石治療方案的選擇仍存在較大的差異。

國外的指南認為當上尿路結石＜2 cm 時，均可使用體外沖擊波碎石進行治療［6］。但近來的研究發現，對于直徑較大（＞1 cm）的結石，體外沖擊波碎石的效果顯著降低。體外沖擊波碎石的治療效果受到很多因素的影響，如結石形狀、結石大小、結石位置、患者年齡及腎臟形態等［7］。筆者的研究發現，對于直徑1～2 cm 的上尿路結石，單次體外沖擊波碎石術的成功率為71.70%，而二次治療后，其成功率可達到84.91%，與國內外的研究相似［8］。

經皮腎鏡碎石取石術是近年來較為常用的一種微創手術方式，其具有創口小、取石徹底等特點，其一般被用于較大上尿路結石的治療中［9］。筆者的研究結果顯示經皮腎鏡碎石取石術后1 個月的結石清除率可到達98.04%，顯著高于體外沖擊波碎石。但值得一提的是，由于經皮腎鏡碎石取石術是一種有創手術操作，可能會造成術后大出血、術后感染甚至導致腎臟切除。筆者的研究結果發現，腎鏡組患者術后感染情況顯著高于體外碎石組，同時術后出血比率也明顯較高。體外碎石組中有1 例患者出血術后出血，表現為術后出現大量血尿，考慮是結石碎片在隨尿液排出時造成的輸尿管、膀胱壁的損傷，予以對癥治療后得到緩解。而腎鏡組有6 例患者出現術后大量血尿，予以輸血、輸冷沉淀及靜脈止血藥物對癥治療后緩解；筆者的研究結果提示，對于1～2 cm 的腎臟結石，經皮腎鏡碎石取石術的結石清除率更高，但并發癥也較高。有研究認為，對于馬蹄腎、腎下盞等結石，經皮腎鏡碎石取石術與其他治療方式相比，有其明顯優勢［10］；而本次研究僅選擇單一結石、腎臟解剖正常的患者進行研究，結果顯示其在結石清除率方面優勢亦十分明顯，如能在圍手術期加強監控，盡早干預和治療并發癥，本項治療方法不失為1～2 cm 上尿路結石治療的首選方案。

綜上所述，經皮腎鏡碎石取石術治療直徑1～2 cm 上尿路結石能獲得較高的結石清除率，但其并發癥發生率顯著高于體外沖擊波碎石術。