早期聯(lián)合應(yīng)用布地奈德和利多卡因霧化吸入減輕甲狀腺術(shù)后全身麻醉插管導(dǎo)致的咽痛

程蕾，張科研，句敏

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1. 甲狀腺外科；2. 泌尿外科，沈陽(yáng) 110001）

隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)模式的改變，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的整體護(hù)理理念日趨成熟和完善，作為“第五大生命體征”的疼痛在臨床上也日益受到廣泛重視［1］。氣管插管全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）手術(shù)常會(huì)造成不同程度的氣道黏膜損傷，導(dǎo)致黏膜水腫，患者常有咽痛、咽干、異物感、聲音嘶啞、痰液難以咳出等不適癥狀，而最常見的是術(shù)后咽痛［2］。咽痛是一個(gè)普遍存在的氣管插管并發(fā)癥，通常認(rèn)為是由炎癥反應(yīng)和氣管導(dǎo)管刺激所致［3］。目前甲狀腺手術(shù)常采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管全身麻醉方式手術(shù)，平臥位頭后仰的手術(shù)體位以及緊鄰氣管的操作導(dǎo)致甲狀腺術(shù)后患者咽痛發(fā)生率高達(dá)95.4%，其中中度以上疼痛發(fā)生率高達(dá)55.4%。這些患者不得不通過(guò)減少飲水和進(jìn)食來(lái)避免頻繁吞咽造成的咽部疼痛，從而對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生明顯影響。本研究選取2017年12月至2018年1月間在全麻插管下行甲狀腺手術(shù)的95例患者，在患者術(shù)后拔管回病房即刻開始氧氣霧化吸入布地奈德和利多卡因進(jìn)行輔助治療，并配合相應(yīng)的綜合護(hù)理措施減輕咽痛，取得較好療效。

1 材料與方法

1.1 患者資料

選取2017年12月至2018年1月間于我科采用全麻插管、插管時(shí)長(zhǎng)<3 h的甲狀腺手術(shù)患者95例。其中甲狀腺惡性腫瘤患者73例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者19例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者3例。排除既往有咽炎病史的患者和術(shù)后第1天禁食水的患者，所有入組患者術(shù)前利用視覺(jué)模擬評(píng)分法和咽痛評(píng)分法評(píng)估咽痛均為0分 （無(wú)痛）。患者術(shù)后回病房蘇醒良好，均能配合霧化吸入治療及相應(yīng)護(hù)理措施。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 霧化吸入治療：使用生理鹽水5 mL+布地奈德1 mg+利多卡因2 mL，分別于全麻清醒回病房即刻及6 h后 （共2次） 霧化吸入，每次以藥液全部吸入為止。采用醫(yī)用面罩式霧化器，氧氣霧化流量調(diào)節(jié)至5～6 L/min。于次日收集患者主述信息并記錄分析。

1.2.2 護(hù)理注意事項(xiàng)：

1.2.2.1 創(chuàng)建理想治療環(huán)境 保持室內(nèi)通風(fēng)，溫濕度適宜，一般病室溫度保持在18～22 ℃、濕度50%～70%。避免在病室內(nèi)放置花束，防止花粉及香味刺激引起患者打噴嚏或咳嗽導(dǎo)致咽痛加劇。

1.2.2.2 合理使用霧化器 患者術(shù)后全麻清醒剛回病房時(shí)普遍肢體無(wú)力，采用平臥位面罩式霧化吸入有利于患者休息，但應(yīng)注意面罩松緊適宜、霧化儲(chǔ)藥罐保持垂直，保證藥液霧化充分。

1.2.2.3 注意觀察患者情況 在首次霧化吸入過(guò)程中注意觀察患者狀態(tài)，若患者煩躁不配合，可摘下面罩改用鼻氧管吸氧，待患者穩(wěn)定后繼續(xù)霧化吸入。

1.2.3.4 做好相關(guān)飲食指導(dǎo) 術(shù)后第1天如需繼續(xù)霧化吸入，一般選擇在晨起飯前進(jìn)行，可有效緩解吞咽痛，從而有利于患者進(jìn)食飲水。術(shù)后初次飲食通常以溫涼半流質(zhì)飲食為宜，同時(shí)鼓勵(lì)患者多進(jìn)食蔬菜水果、多飲水、適當(dāng)活動(dòng)。

1.2.3.5 加強(qiáng)物品安全管理 術(shù)后患者普遍抵抗力較低，所用霧化器和氧氣霧化裝置均建議使用一次性物品，以排除交叉感染。

1.3 咽痛的評(píng)估

1.3.1 評(píng)估工具：由于視覺(jué)模擬評(píng)分法主觀性太強(qiáng)，同一區(qū)域內(nèi)相鄰分值界限模糊，即使安排經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士，在評(píng)估前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的講解，也容易因護(hù)士語(yǔ)言傾向、字眼選擇、患者理解力和當(dāng)時(shí)情緒變化等因素造成評(píng)估數(shù)據(jù)的偏差。故以視覺(jué)模擬評(píng)分法為主，結(jié)合改進(jìn)Prince-Henry評(píng)分法后的咽痛評(píng)分法進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估。Prince-Henry評(píng)分法定向性強(qiáng)，界限清晰，患者易于選擇，彌補(bǔ)了視覺(jué)模擬評(píng)分法的不足。

視覺(jué)模擬評(píng)分法：0分，無(wú)痛；1～3分，輕度疼痛，能忍受，能正常生活睡眠；4～6分，中度疼痛，輕度影響睡眠；7～9分，重度疼痛，不能入睡或痛醒；10分，劇痛，嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。

咽痛評(píng)分法：0分，吞咽時(shí)無(wú)疼痛；1分，僅吞咽時(shí)有疼痛，無(wú)其他不適感覺(jué)；2分，吞咽時(shí)有疼痛發(fā)生，伴咽干、異物感、縮窄感、脹悶感任意一項(xiàng)；3分，靜息狀態(tài)下患者即感覺(jué)咽部疼痛，伴有或不伴有其他不適，吞咽時(shí)疼痛加劇，但仍在可以忍受范圍；4分，靜息狀態(tài)下患者即感覺(jué)咽部劇烈疼痛，吞咽時(shí)更加難以忍受。

1.3.2 評(píng)估過(guò)程：護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，在評(píng)估前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的講解，在患者充分了解實(shí)驗(yàn)意義和評(píng)分方法后進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確保評(píng)價(jià)的真實(shí)和準(zhǔn)確度。并于術(shù)后第1天 （2次霧化吸入全部結(jié)束后超過(guò)8 h、患者進(jìn)食后） 進(jìn)行咽部疼痛程度的評(píng)價(jià)。

1.3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效，治療后視覺(jué)模擬評(píng)分≤3，咽痛評(píng)分≤1；有效，治療后視覺(jué)模擬評(píng)分≤3，咽痛評(píng)分≤2；無(wú)效，治療后視覺(jué)模擬評(píng)分>4，咽痛評(píng)分>3。

2 結(jié)果

95例全麻下行甲狀腺手術(shù)的患者應(yīng)用氧氣霧化吸入布地奈德和利多卡因進(jìn)行輔助治療并采取相應(yīng)的護(hù)理措施后，顯效75例，有效13例，無(wú)效7例。

3 討論

3.1 霧化吸入藥物的選擇

布地奈德作為可用于霧化吸入的少數(shù)糖皮質(zhì)激素之一，親脂性強(qiáng)，與激素受體親和性好，抗炎活性在局部發(fā)揮完全，對(duì)于氣管插管后咽喉部黏膜急性炎癥初期有非常好的預(yù)防和治療效果，其結(jié)合霧化吸入方式能夠有效緩解咽喉部黏膜炎癥水腫和滲出［4］。利多卡因和布地奈德均適用于霧化吸入治療，兩者作用機(jī)制不同，但通過(guò)協(xié)同作用可更加有效、快速的緩解咽部不適，特別是咽痛的癥狀。尚無(wú)臨床和文獻(xiàn)報(bào)道上述2種藥物聯(lián)合應(yīng)用有不良反應(yīng)發(fā)生，故臨床應(yīng)用安全［5］。

3.2 霧化吸入時(shí)機(jī)的選擇

有研究證明，霧化吸入治療的開始時(shí)間越早，治療效果越好［6］；在氣管插管全麻患者清醒拔除氣管導(dǎo)管后立即給予氧氣霧化吸入治療效果最佳［7］；治療過(guò)程安全可靠［8］。

3.3 霧化吸入方式的選擇

由于全麻患者在麻醉過(guò)程中使用了麻醉藥物以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，在3類藥物的共同作用下，患者在蘇醒初期比較嗜睡，口含式霧化吸入方式對(duì)患者的專注力和主動(dòng)配合要求比較高，不適用于全麻蘇醒初期的患者。而面罩式霧化吸入器使用時(shí)不需患者配合，正常呼吸即可達(dá)到治療效果，霧化角度和霧化效果都不受體位影響，更適用于全麻術(shù)后初期平臥位患者的治療。因此，建議使用面罩式氧氣霧化吸入器進(jìn)行霧化吸入［9］。本研究采用氧氣吸入霧化驅(qū)動(dòng)方式，選擇醫(yī)用面罩式霧化器。

綜上所述，術(shù)后疼痛的治療和護(hù)理一直是醫(yī)護(hù)人員致力解決的一大問(wèn)題，針對(duì)全麻術(shù)后咽痛等不適癥狀，尋找一種效果明顯的治療和護(hù)理方法，兼具護(hù)理簡(jiǎn)單、用藥量少、起效快、局部藥物濃度高而全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)是研究目標(biāo)。有研究［10-11］表明，氣管插管全麻術(shù)后進(jìn)行氧氣霧化吸入治療可有效改善通氣、減輕水腫、稀釋痰液、消除炎癥、大大減少術(shù)后咽痛等不適的發(fā)生率，并且操作簡(jiǎn)單、效果明顯、成本低廉、易被患者接受，從而成為越來(lái)越受重視的輔助治療手段。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后拔管回病房即刻及6 h后這2個(gè)時(shí)間點(diǎn)應(yīng)用布地奈德和利多卡因面罩式氧氣霧化吸入，結(jié)合合理的護(hù)理措施，能夠有效緩解患者咽痛 （特別是吞咽痛）癥狀，減輕全麻插管后氣道黏膜水腫，加快損傷黏膜的修復(fù)，對(duì)于減輕患者痛苦、提高患者就醫(yī)體驗(yàn)取得了切實(shí)的效果。