18例熱射病診療分析

徐璨，王煜，趙敏

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院急診科，沈陽 110004）

熱射病，即重癥中暑，是機體長時間暴露于高溫及高濕狀態(tài)后核心體溫迅速升高 （通常超過40℃），進而引發(fā)多器官功能損傷并伴有中樞神經系統(tǒng)功能障礙 （譫妄、驚厥、昏迷） 的嚴重臨床綜合征。熱射病典型的臨床表現為高熱、無汗、昏迷，可根據發(fā)病原因分為經典型熱射病 （classic heat stroke，CHS）和勞力型熱射病 （exertional heat stroke，EHS）。EHS發(fā)病急，病情進展快，如得不到及時有效救治，病死率達50%以上［1］。沈陽市2018年夏季出現高溫高濕天氣，熱射病發(fā)病較往年明顯增多，本研究分析2018年夏季于我院急診科就診的18例熱射病患者的臨床資料，分析總結患者的治療方案與轉歸，旨在為臨床有效診治熱射病患者提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月至8月間就診于我院急診重癥監(jiān)護室的18例熱射病患者，其中男14例，女4例。患者均在高溫、高濕天氣發(fā)病，其中EHS患者13例，CHS患者5例。患者熱射病診斷均根據《熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識 （草案） 》［1］。

1.2 臨床表現與輔助檢查

18例患者中， EHS 13例 ［男12例，女1例；年齡（56.38±8.95） 歲；體溫 （40.83±1.15） ℃］，CHS 5例［男2例，女3例；年齡 （66.60±14.76） 歲；體溫 （40.54±0.75） ℃］。患者發(fā)病后均出現高熱，2例患者收入重癥監(jiān)護室時體溫>40 ℃。18例患者發(fā)病后均存在意識改變，其中昏迷15例，一過性意識不清后嗜睡1例、神志淡漠1例、神志轉清1例。心電監(jiān)護顯示竇性心動過速9例，休克4例，治療過程中發(fā)生室顫1例，陣發(fā)性室性心動過速1例。8例患者出現抽搐或躁動。

患者入院后立即采動脈血行血氣分析檢測；采靜脈血行血常規(guī)、生化、肌紅蛋白、凝血五項等檢測，并每日復查以上指標。見表1。其中6例患者出現嚴重低氧血癥或呼吸衰竭，15例患者動脈血乳酸 （lactic acid，Lac） 升高。12例患者有不同程度的白細胞（white blood cell，WBC） 和 （或） 中性粒細胞 （neutrophile granulocyte，NEUT） 升高；11例血小板 （platelet，PLT） 降低，6例血紅蛋白降低，1例血紅蛋白升高考慮與血液濃縮相關。患者在院期間均發(fā)生肝功能異常，多出現于入院2～3 d，表現為轉氨酶和 （或） 血膽紅素升高。患者均出現離子紊亂，多表現為低鉀血癥、低鈉血癥、高氯血癥。患者均出現不同程度的凝血功能異常，多表現為凝血酶原時間 （prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間 （activated partial thromboplastin time，APTT） 延長，纖維蛋白原 （fibrinogen，FIB） 降低，D-二聚體 （D-dimer，DD） 升高。所有患者均出現血清肌紅蛋白 （myoglobin，Myo） 和 （或）肌酸激酶 （creatine kinase，CK） 升高。

表1 18例患者實驗室檢查結果

1.3 治療

1.3.1 快速降溫及持續(xù)亞低溫治療：患者入院立即用溫水擦拭皮膚、腋窩放置毛巾包裹的冰袋，必要時輔助使用冰毯、冰帽降溫治療，4 ℃生理鹽水靜脈輸液；必要時給予精氨酸阿司匹林等藥物輔助降溫。

1.3.2 持續(xù)補液，改善休克及糾正酸堿、離子紊亂：保證休克患者入液量充足，必要時血管活性藥物輔助升壓治療，氯化鉀、濃氯化鈉靜脈輸液或鼻飼糾正離子紊亂。

1.3.3 糾正呼吸衰竭：持續(xù)吸氧，患者出現指脈氧持續(xù)下降或血氣分析提示患者出現呼吸衰竭時行氣管插管呼吸機輔助通氣治療，本組18例患者中共有8例行呼吸機輔助通氣，2例氣管插管為外院帶入。

1.3.4 改善凝血功能異常：18例患者中7例凝血功能達到輸血指征，輸注新鮮冰凍血漿或血小板改善凝血功能、治療血小板減少。

1.3.5 其他治療：7例患者采用連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）， 3例患者行血漿置換。發(fā)生抽搐、躁動患者給予鎮(zhèn)靜治療（地西泮靜脈注射，丙泊酚、右美托咪定持續(xù)微泵推注等）；腦水腫、顱內壓增高癥狀患者降顱壓治療 （甘露醇靜脈輸液）。嘔吐及胃內容物潛血陽性患者給予抑酸、止血治療，同時預防或治療性使用抗生素。

2 結果

18例患者中，死亡5例，其中2例因呼吸循環(huán)衰竭于入院24 h內死亡； 3例于入院2～21 d死亡，均出現多臟器功能障礙及彌散性血管內凝血。存活13例，其中10例神志轉清［ （5.00±3.67） d］，均未遺留神經系統(tǒng)后遺癥；3例自動退院。

3 討論

熱射病與膿毒癥相似，是高溫誘導的全身炎癥介質釋放造成以中樞神經系統(tǒng)功能障礙為主的全身炎癥反應綜合征與多器官功能障礙，可表現為高熱、意識障礙、凝血異常、休克等［2-3］。熱射病患者發(fā)病時體溫常>40 ℃，本研究采用冰袋冷敷，應用冰毯、冰帽，4 ℃生理鹽水輸注等物理方法降溫，效果較為顯著，16例患者體溫于入院24 h內降至正常。盡早降低核心體溫可以提高患者生存率，高體溫持續(xù)對多系統(tǒng)器官功能衰竭、中樞神經系統(tǒng)恢復有明確影響［4-5］，YANG等［6］發(fā)現入院后24 h內復發(fā)性體溫過高的持續(xù)時間和低GCS評分可能是神經系統(tǒng)后遺癥的獨立危險因素。因此盡早降低核心體溫并持續(xù)亞低溫治療是熱射病患者的早期治療目標。

患者在治療期間出現全身炎癥反應綜合征或多器官功能異常時，在常規(guī)治療外應盡早進行血液凈化治療［7］。熱射病相關的高強度運動、高熱均可造成橫紋肌溶解 （rhabdomyolysis，RM），橫紋肌肌膜破壞則可造成血清Myo、CK、乳酸脫氫酶、鉀、磷等肌細胞內容物外漏，導致肌紅蛋白尿、急性腎功能不全及嚴重離子紊亂［8］。本研究患者均出現Myo和 （或） CK明顯升高，超過50%患者入院首日肌酐升高，最高達289.7 mmol/L，說明熱射病RM及相關腎損傷較為普遍。目前，對于RM治療原則為去除誘因，補充血容量，早期積極補液促進排尿及堿化尿液。如充分補液后仍持續(xù)少尿，血肌酐進行性升高或出現心功能不全、嚴重電解質紊亂或酸中毒時，需盡快采用血液凈化治療。本研究中7例患者采用CRRT，其中5例治療1～13 d神志轉清，臟器功能、炎癥指標及血清離子水平均恢復正常或得到明顯改善，1例自動退院，1例來診時即發(fā)生多器官功能障礙、 彌散性血管內凝血，同時存在嚴重離子紊亂，于治療第21天因家屬放棄治療死亡。CHEN等［9］研究證實，常規(guī)對癥治療同時開展CRRT可加快患者體溫恢復，協助機體酸中毒糾正，并使炎癥指標下降、血小板增加，APACHEⅡ評分低于單獨常規(guī)治療。另有研究［10］提示EHS中約5%患者會出現急性肝功能衰竭。若患者發(fā)生急性肝功能衰竭則應行高容量血漿置換，必要時進行肝移植［11］。

本研究18例患者均出現了凝血功能異常，入院時有16例DD升高，14例PT延長，7例FIB降低，5例APTT延長。熱射病導致凝血機制激活和纖維蛋白溶解，內皮細胞損傷和微血管血栓形成，最終可導致彌散性血管內凝血。發(fā)生凝血異常和彌散性血管內凝血時除了治療原發(fā)病外，應及時補充凝血因子（新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、冷沉淀等）、血小板，進行普通肝素/低分子肝素抗凝治療［1］。

綜上所述，熱射病起病急驟且病情危重，應盡早診斷并系統(tǒng)治療；盡快降低患者核心體溫，出現嚴重并發(fā)癥時要及時對癥處理。