超聲引導下胸椎旁神經阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術麻醉及鎮痛效果的臨床觀察

崔作偉，蔣晶晶，吳秀英

（中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽 110004）

胸腔鏡下肺癌根治術是目前胸科常用的手術方式，與以往的手術方式相比較有切口小、術后恢復快等優勢。但其術后的早期疼痛刺激與開胸手術類似［1］，往往由于鎮痛不徹底，使得肺部并發癥增多，延緩了肺功能的恢復。當前的快速康復理念提倡加強圍術期麻醉管理，減輕患者疼痛及不良反應，促進患者早期康復。經靜脈患者自控鎮痛 （patient controlled intravenous analgesia，PCIA） 是目前最常用的術后鎮痛方式，但大量使用阿片類藥物及非甾體類抗炎藥同樣會產生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應［2-3］，因此，越來越多的學者［4-5］認為多模式鎮痛在胸科手術中存在很大優勢。

近年來，隨著超聲技術的引用，許多風險和失敗率較高的傳統鎮痛方式應用越來越廣泛，其中胸椎旁神經阻滯 （thoracic paravertebral block，TPVB） 取得了良好效果，RENSE等［6］報道了36例超聲引導下的椎旁神經阻滯實驗，成功率達100%。本研究探討TPVB在胸腔鏡肺癌根治術的應用，為臨床應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月至9月于中國醫科大學附屬盛京醫院進行的擇期全麻下行胸腔鏡肺癌根治手術的患者50例。納入標準：年齡45～70歲，切口長度3～5 cm，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，體質量指數18.5～24.9 kg/m2，氣道分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：術前檢查存在神經精神系統疾病史，嚴重心臟、肺、肝臟、腎臟疾病，胸廓或脊柱畸形，出凝血功能障礙，穿刺部位感染，局麻藥過敏史等。本研究獲得中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：入室后常規監測血壓、心率、血氧，行有創血壓監測。麻醉誘導采用長托寧0.5 mg、舒芬太尼0.4 μ g/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg。經口插入雙腔支氣管導管后行單肺容量控制通氣，調節呼吸參數使呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg，腦電雙頻指數 （bispectral index，BIS） 維持在40～60。間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨0.03～0.06 mg/kg，術中補液按公斤體質量5 mL/ （kg·h）。持續泵入瑞芬太尼、丙泊酚和吸入七氟烷，維持呼吸循環穩定。P組患者在全身麻醉后最低肺泡有效濃度 （minimum alveolar concentration，MAC） 達0.8時在超聲引導下實行TPVB。手術結果前30 min給予酮咯酸氨丁三醇30 mg鎮痛和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg止吐，在關胸時停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注。拔管后根據患者狀態及視覺模擬評分 （visual analogue scale，VAS） 決定是否給予舒芬太尼5 μ g鎮痛。鎮痛泵配方為100 mL鹽水內加入300 mg氟比洛芬酯和10 mg托烷司瓊，持續泵注48 h，背景劑量2 mL/h。如鎮痛效果不滿意可口服泰勒寧325 mg。

1.2.2 神經阻滯方法：P組患者在全麻后取側臥位患側在上，在超聲引導下行TPVB，選擇凸陣探頭，頻率為4 Mz。根據手術切口位置選擇T4或T5下緣于脊柱旁2～3 cm處，沿脊柱平行的縱切面可觀察到弓背彎曲兩橫突 （柱形暗區），中間有一條線性亮影為胸膜，可觀察到亮影隨呼吸運動而上下擺動，在其上方有一黑色暗區即為椎旁間隙。采用平面外進針技術，到達位置回抽無氣體和血液后注入2 mL鹽水，觀察胸膜亮影下移且黑色暗區增寬，然后注入0.3%的羅哌卡因10～15 mL。同理在T8同樣注入5～10 mL，2處共計羅哌卡因100 mg，10 min后開始手術。

1.2.3 觀察指標：記錄2組患者血壓和心率的波動情況。手術過程中通過調節瑞芬太尼濃度來改變麻醉鎮痛程度。血壓或心率高于正常值20%時，靜脈推注瑞芬太尼（0.5 μ g/kg）并增加瑞芬太尼泵注劑量。在血壓低于正常值20%或心率低于50次/min時使用麻黃素及阿托品治療。拔管后送入術后恢復室，記錄患者術后舒芬太尼的使用情況。記錄患者術后30 min、6 h、12 h和24 h的VAS評分。術后24 h內使用泰勒寧的情況。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 2組患者一般情況

本研究共50例患者，其中1例患者術中大出血搶救，2例患者因術中需要改為開胸。最終47例患者納入研究，其中實驗組（P組） 23例，對照組（G組）24例。2組患者的年齡、術前血壓、心率、手術時間等無統計學差異 （P > 0.05）。見表1。

2.2 2組患者觀察指標的變化情況

P組術中可以提供良好的鎮痛效果，在切皮后P組血壓和心率變化明顯小于G組 （P < 0.05），手術過程中使用的瑞芬太尼劑量也明顯少于G組 （P < 0.05）。P組患者術后蘇醒期躁動的情況明顯減少 （P <0.05）。2組患者手術過程中使用的血管活性藥物無統計學差異 （P > 0.05）。術后使用舒芬太尼和泰勒寧鎮痛的患者人數明顯少于G組 （P < 0.05）。見表2。

表1 2組患者的一般情況比較 （±s）Tab.1 Comparison of general characteristics between the two groups （±s）

表1 2組患者的一般情況比較 （±s）Tab.1 Comparison of general characteristics between the two groups （±s）

BP，blood pressure；HR，heart rate.

GroupAge （year）BP （mmHg）HR （beat/min）Hight （cm）Weight （kg）P 58.61±5.74 92.61±8.48 72.52±10.24 165.26±7.02 62.37±10.38 G 59.17±4.30 95.92±6.73 73.5±11.51 165.29±8.67 64.85±9.66 P 0.707 0.145 0.76 0.989 0.565

2.3 2組患者不同時間點的VAS評分

術后6 h內P組鎮痛效果明顯好于G組 （P <0.05），尤其是在麻醉結束后30 min內。雖然P組患者在12 h和24 h的時間點上VAS評分低于G組，但差異無統計學意義 （P > 0.05）。見表3。

表2 2組患者觀察指標的變化情況Tab.2 Changes in observation indexes in both groups

2.4 2組患者術中血流動力學的變化情況

2組患者除切皮后血壓和心率變化較大之外 （P <0.05），其他時間的血壓和心率均很穩定。P組術中各時間點的血壓略低于G組，而心率較G組變化的更小，差異均無統計學意義 （P > 0.05）。見圖1、2。

表3 2組患者術后不同時間點的VAS評分（±s）Tab.3 Visual analog scale scores in the two groups at different time points after surgery（±s）

表3 2組患者術后不同時間點的VAS評分（±s）Tab.3 Visual analog scale scores in the two groups at different time points after surgery（±s）

1） P < 0.05，compared with group G at the same time point.

Group 30 min 6 h 12 h 24 h P Resting 3.30±0.7651） 2.91±0.5151） 2.57±0.507 2.13±0.344 Coughing 4.61±1.0301） 4.13±0.7571） 3.65±0.573 3.43±0.590 G Resting 4.63±0.824 2.91±0.515 2.62±0.494 2.33±0.481 Coughing 6.17±0.963 5.50±0.722 3.83±0.637 3.50±0.511

3 討論

胸腔鏡手術目前是胸科手術最常用的手術方式，雖然其創傷小，但VOGT等［7］認為胸腔鏡手術在早期仍可產生中等以上的疼痛刺激。主要來源于切口處在術中受到長時間的擠壓所產生的炎癥介質，引起術后的肋間神經痛，且術后置入引流管，在呼吸運動時，引流管皮膚切口處產生疼痛刺激，使患者不敢用力呼吸，同時疼痛刺激也可以抑制咳嗽反射，不利于患者早期排痰，繼發性地增加了術后肺炎和肺不張的風險［8-10］。因此，良好的鎮痛對于患者術后肺功能的恢復有著重要作用［11-12］。

圖1 血壓隨時間變化的柱狀圖Fig.1 Broken line diagram of changes in blood pressure with time

圖2 心率隨時間變化的柱狀圖Fig.2 Broken line diagram of changes in heart rate with time

TPVB是將局麻藥注射到胸椎旁間隙以實現同側相鄰的多個節段軀體和交感神經的阻滯。傳統的盲探法依靠阻力消失穿刺成功的只有50%，且并發癥發生率高［13-14］。因此，在很長一段時間內在臨床應用中受到了限制。但隨著超聲技術的引進，可以更加直觀地觀察到阻滯部位，提高了成功率，使阻滯更加充分，也降低了并發癥的發生率［15］。本研究在超聲引導下的23例患者均未出現上述并發癥，有研究［16-17］發現，TPVB相對于硬膜外鎮痛而言，兩者效果相當，對應激反應及全身炎癥反應的抑制程度、肺功能的影響無明顯差別，但TPVB不會造成雙側阻滯，且對血流動力的影響更小。本研究也證實了P組在手術過程中與G組在血流動力學上無明顯差別。因此，TPVB在胸腔鏡肺癌根治手術中有著獨特的優勢。

本研究結果顯示，P組患者獲得了良好的鎮痛效果，減少了阿片類和非甾體抗炎類藥物的用量。術后6 h內的VAS評分明顯低于G組。這與之前在其他類型的手術研究［18-20］中得到了相似的鎮痛效果。還有研究［21］表明，疼痛刺激能夠導致下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸功能亢進，糖皮質激素和炎性細胞因子釋放增多，作用于中樞神經系統和大腦海馬區使患者發生精神紊亂和認知功能障礙的風險升高。本研究也證明了良好的神經阻滯鎮痛使拔管后患者躁動的發生率明顯降低。

本研究只觀察了術后24 h內的鎮痛情況，是由單次給藥的作用時間和羅哌卡因的藥效動力學決定的［22］。為了減少患者的緊張情緒及體動的不配合而采用全麻后實施神經阻滯，因此不能確定所有患者均成功阻滯。但2組患者在切皮前維持相同的麻醉深度和鎮痛程度時，P組只有1例患者切皮時血壓升高超過術前的20%，而G組所有患者在切皮時血壓升高均超過術前的20%。因此，也可以從切皮后血壓和心率的變化上側面反映出TPVB的成功率以及鎮痛程度。

綜上所述，超聲引導下TPVB鎮痛效果良好，安全性高，減少了鎮痛藥物的應用，降低患者術后躁動發生率，提高患者滿意度。不僅符合當前的快速康復理念，也為胸科手術圍術期管理提供了幫助。