經擴大的小腦絨球下入路行面神經顯微血管減壓術治療面肌痙攣的療效分析

張杰 王昊 孫承龍 胡強 俞文華

面肌痙攣是以單側或雙側顏面部肌肉不自主、陣發性抽動為主要臨床表現的神經血管沖突性疾病，該病大多進展緩慢，但易造成社交障礙，嚴重者可影響睜眼[1-2]。1966年Jannetta等[3-4]提出面肌痙攣是由于血管壓迫面神經出腦干處（REZ）造成面神經脫髓鞘改變引起的，并首次使用顯微血管減壓術（MVD）成功治療面肌痙攣。經過多年的療效驗證，MVD逐漸成為治療面肌痙攣的首選方案[5-6]。但由于部分患者存在小腦絨球發達、后顱窩空間狹小、責任血管過長或穿行面神經之間等問題，在充分釋放腦脊液后，經傳統小腦絨球下入路難以完全顯露面神經，或導致手術安全操作空間十分有限[7-11]；因此，術中經常需要對REZ的阻擋結構進行較多的解剖、牽拉，或不得已切除部分小腦組織來達到充分顯露REZ的目的。這可能會增加小腦水腫挫傷、聽力損害或面癱等術后神經及血管并發癥的發生，嚴重時甚至危及患者生命[12]。本研究采用擴大的小腦絨球下入路，并在手術中將操作間隙劃分為A區（迷走神經根絲之間）、B區（迷走神經最頭端根絲和舌咽神經之間）、C區（舌咽神經上方到絨球上緣）、D區（絨球上緣外側至內聽道），以達到充分顯露REZ的目的，同時對面神經進行全程、非選擇性減壓。現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年2月至2015年10月本院收治的483例面肌痙攣患者為研究對象，其中男221例，女 262 例；年齡 22～81[52（47，66）]歲；病程 0.5～20.0（3.9±0.6）年；側別：左側 228例，右側 255例；Cohen分級：2級103例，3級311例，4級69例；既往未行治療438例，行MVD 21例，注射肉毒素18例，針灸治療6例；術前MRI檢查提示存在血管壓迫面神經。所有患者無手術禁忌證，均經擴大的小腦絨球下入路行面神經MVD。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 相關定義 （1）責任血管壓迫神經程度：責任血管和面神經僅接觸，無壓跡為輕度；責任血管壓迫面神經明顯，無或有輕微壓跡為中度；責任血管壓迫面神經明顯，有明顯壓跡或穿行面神經之間為重度[13]。（2）操作分區：面神經根出腦干點（RExP），附加段（AS），面神經出腦干點至移行區（RDP），腦池段（CP）。（3）操作間隙：迷走神經根絲之間為A區；迷走神經最頭端根絲和舌咽神經之間為B區；舌咽神經上方到絨球上緣為C區；絨球上緣外側至內聽道為D區。（4）責任血管類型：小腦前下動脈（AICA），小腦后下動脈（PICA），椎動脈（VA），其余靜脈（Vein）[13]。

1.3 手術方法 術中使用擴大的的小腦絨球下入路暴露REZ，通過A、B、C、D等4個操作分區對面神經進行全程、非選擇性減壓，使用面神經電生理監測作為參考[14]。所有患者全麻下氣管插管，取健側臥位，頭略下垂，下頜靠近胸骨，充分暴露乳突。采取患側乙狀竇后入路，手術切口約6～8cm，逐層切開暴露二腹肌溝，以二腹肌溝內上約0.5cm處為關鍵孔，用高速銑刀銑開直徑約2.5cm的骨瓣，骨窗外側緣靠近乙狀竇或硬腦膜移行區。劃開腦膜，充分釋放腦脊液。使用吸引器撥動小腦半球，使需要的地方進行間歇暴露，并使聽力損失的風險降到最低[15]。取濕潤明膠海綿外加腦棉敷于枕骨下和巖下的小腦表面，使用5F吸引器和顯微鑷交替輕壓巖下小腦表面，緩慢吸除腦脊液，保持蛛網膜張力，用顯微剪刀或鉆石蛛網膜刀沿頸靜脈孔剪開蛛網膜來暴露橋延溝外側，以便觀察舌咽神經、迷走神經、副神經以及自主收縮的小腦絨球。分離舌咽神經與小腦絨球之間的蛛網膜后，可沿著舌咽神經找到面神經REZ。神經剝離子直接從尾端通過巖骨下方伸入，從第四腦室外側孔置于脈絡膜，從垂直于面神經的方向可以清晰看到面神經REZ。在A區處理壓迫RExP責任血管的近端，在B區處理壓迫RExP和AS近端的血管，在C區處理壓迫AS全長RDP的血管，在D區處理壓迫RDP和CP、內聽道段的血管。一般采用特氟龍進行單純減壓，如果責任血管為VA，則用懸吊法[16]、架橋法或粘貼VA（用生物膠將VA粘合在顱底顱壁硬膜）聯合減壓[17]。進行減壓時，將所有與面神經接觸的直徑＞1.0mm的血管進行移位，使用特氟龍盡可能保持血管不再與神經接觸，而不是將其植入血管神經之間進行簡單隔離。

1.4 術后隨訪及療效評估 本組患者術后均獲3年以上隨訪，按以下方法進行療效評估[18]：面肌痙攣完全消失為治愈（1級）；只在情緒緊張激動時偶發面肌痙攣，但患者主觀滿意為明顯緩解（2級）；面肌痙攣有所減輕，但患者主觀不滿意為部分緩解（3級）；面肌痙攣沒有變化，甚至加重為無效（4級）。

2 結果

2.1 術中情況 本研究通過解剖A、B、C、D等4個操作間隙，所有患者完全顯露神經入腦干段，無需切除部分小腦絨球；其中12例外院MVD后復發患者通過C區或D區發現前次手術遺漏的、被小腦絨球或內聽道遮擋的責任動脈。本組顯微鏡下操作時間（31±6）min，總手術時間（74±8）min。本組患者中最終發現的責任血管分布與文獻大致相同，責任血管位于RExP、AS、RDP、CP分別為39例（8.1%）、328例（67.8%）、94例（19.5%）、22例（4.6%）；責任血管類型包括AICA215例（44.5%）、PICA 144例（29.8%）、VA101例（20.9%）、Vein23例（4.8%），其中167例（34.6%）患者面神經REZ有多根責任血管；責任血管壓迫神經程度輕、中、重度分別為141例（29.2%）、260例（53.8%）、82例（17.0%）。

2.2 術后療效 術后當月治愈率為94.6%（457/483），術后3個月上升至96.1%（464/483）；之后部分患者面肌痙攣復發，治愈率緩慢下降，36個月隨訪期末總治愈率穩定在93.2%（450/483）。

2.3 術后并發癥及處理 術后無重殘或病死患者。術后永久性面癱1例（0.2%），經維生素B1、B12營養神經及針灸治療后無好轉；遲發型面癱7例（1.4%），經維生素B1、B12營養神經及針灸治療后好轉；聽力下降5例（1.0%，均為責任血管穿行面神經），經維生素B1、B12營養神經及針灸治療后好轉；頭痛92例（19.0%），予對癥止痛治療，術后3周自行好轉；發熱63例（13.0%），予對癥降溫治療，術后7d自行好轉；顱內感染1例（0.2%），予抗感染治療，術后2周好轉；硬腦膜下血腫1例（0.2%），予保守治療，術后2周自行吸收；蛛網膜下腔出血2例（0.4%），予保守治療，術后1周自行吸收；腦積水1例（0.2%），予保守治療，術后1個月自行好轉；腦脊液漏1例（0.2%），予留置腰大池引流管，平臥1周好轉。

3 討論

MVD是治療面肌痙攣安全、有效的方法。但是部分患者存在小腦絨球發達、后顱窩空間狹小、責任血管過長或穿行面神經之間等問題，可能會影響MVD順利完成。例如小腦絨球發達、后顱窩空間狹小的患者，在充分釋放腦脊液后，面神經REZ顯露會受到聽神經及小腦絨球的遮擋，經傳統小腦絨球下入路難以完全顯露面神經，必須切除部分小腦絨球或對后組顱神經進行更多牽拉，難以做到全程減壓，這也是部分使用常規小腦絨球下入路遺漏責任血管的原因。

Han等[19]回顧性分析1 354例經傳統小腦絨球下入路的面神經MVD，發現術后遲發面癱發生率高達10%。Sun等[20]采取傳統的小腦絨球下入路進行面神經MVD，術中對面神經全程減壓并觀察責任血管，確保責任血管已被墊離面神經，并通過術中電生理監測來評估減壓效果，這對面神經的暴露提出了更高的要求；術后永久性面癱及聽力下降發生率分別為3%，考慮是為充分暴露面神經而對面聽神經造成牽拉所致。Amagasaki等[21]為減少術中對聽神經的牽拉，在不使用大腦牽開器的情況下，充分解剖面神經REZ及外側延髓，最小限度地牽拉面神經，最大限度地保留面神經蛛網膜，術后聽力下降發生率仍有3%。本研究483例面肌痙攣患者中，術后永久性面癱僅1例（0.2%），聽力下降5例（1.0%）；可見，擴大的小腦絨球下入路及操作間隙的劃分，不僅能對面神經充分暴露，還能減少對面聽神經的牽拉，降低術后并發癥發生率。在本研究中，所有患者均存在責任血管，面神經REZ的血管壓迫是引起面肌痙攣的主要病因，而導致面肌痙攣最常見的責任血管是AICA（215例），該血管的內聽道前段及后段均可壓迫面神經REZ；其次是PICA（144例），該血管經舌咽神經后方向上壓迫面神經REZ；其中有167例患者面神經REZ有多根責任血管。因此，使面神經REZ獲得良好的顯露對于手術的成功尤其重要。此外，責任血管對神經僅有輕微壓迫141例，且術后療效均為1級（治愈），這表明對面神經REZ的全程、非選擇性減壓是提高面肌痙攣治愈率的有效手段。本研究通過A、B、C、D等4個操作間隙使面神經REZ完全顯露，并解決面神經REZ全程的探查需要。

綜上所述，由于小腦絨球發達、后顱窩空間狹小、責任血管過長或穿行面神經之間等問題時有出現，經擴大的小腦絨球下入路并將手術操作間隙分為A、B、C、D等4區，能有效暴露面神經，并留有充分的安全操作空間，減少術后并發癥的發生。