兒童自身免疫性溶血性貧血的臨床特點和治療分析

趙曉飛，毛曉燕，劉煒，栗春香

（1.河南省鄭州兒童醫院 血液腫瘤科，河南 鄭州 450000；2.河南省直第三人民醫院 外二科，河南 鄭州450000；3.河南省鄭州兒童醫院 血液病重點實驗室，河南 鄭州 450000）

自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）發病機制為機體產生自身抗體，結合紅細胞抗原，對紅細胞進行破壞，在兒童溶血性貧血中占據25%左右[1]。該病10歲以下患兒的比例為77%，且男性多于女性[2-3]。本研究將41例AIHA患兒作為研究對象，對AIHA的臨床特點和治療方式進行探究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2014年1月-2017年1月收治的41例AIHA患兒的臨床資料進行回顧性分析?；純褐心?1例，女10例；年齡3個月～13歲，中位年齡（6.4±1.3）歲。全部患兒與《血液病診斷及療效標準》相符，臨床癥狀包含高熱、尿黃、肝脾腫大等，入院后測血紅蛋白、網織紅細胞比例、間接膽紅素、肝酶、Coombs試驗結果?；純杭覍俸炇疠斞橥鈺c骨穿同意書。41例患兒中，Coombs試驗結果顯示為陽性的有30例（73.17%）；陰性11 例（26.83%），臨床癥狀與AIHA相符，使用腎上腺皮質激素能夠取得效果，不存在其他溶血性貧血疾病，確診為Coombs試驗陰性。

41例患兒中，原發性與繼發性AIHA分別有14例、27例；其中繼發于感染、巨細胞感染、EB感染、支原體感染分別有15例、4例、4例、3例。

41例患兒中，6例（14.63%）輕度貧血，2 例患兒皮膚呈現蒼黃色，4例Coombs試驗陽性，3例網織紅細胞比例上升，3例間接膽紅素升高；26例（63.41%）中度貧血，21例脾腫大，23例皮膚呈現蒼黃色，22例肝腫大，5例高熱，4例尿液顏色深，18例Coombs試驗陽性，38例網織紅細胞比例上升，21例間接膽紅素升高，14例轉氨酶升高；7例（17.07%）重度貧血，皮膚均呈現蒼黃色、網織紅細胞比例上升、間接膽紅素升高，5例尿液顏色深，6例肝脾腫大，5例高熱，6例轉氨酶升高，4例Coombs試驗陽性；2例（4.88%）極重度貧血，癥狀為高熱、尿液顏色深、皮膚呈現蒼黃色、網織紅細胞比例上升、間接膽紅素升高、轉氨酶升高、肝脾腫大、Coombs試驗陽性。

1.2 方法

急性期靜脈滴注甲基強的松龍（批準文號：注冊證號H20130303，生產企業：普強蘇州制藥有限公司）15～20 mg/（kg·d），持續使用3～5 d，服用強的松（批準文號：國藥準字H33021207，生產企業：浙江仙琚制藥股份有限公司）1～2 mg/（kg·d），維持Hb 80 g/L，出院后，調整激素劑量，維持用藥3～4周，保持血紅蛋白穩定不小于100 mg/L，當網織紅細胞變低，開始減少劑量，病情穩定，抗人球蛋白轉陰，維持治療1～2個月，停止用藥，進行觀察。當強的松正規治療效果不明顯時，換服地塞米松（批準文號：國藥準字40H944462，生產企業：廣東華南藥業集團有限公司）0.10～0.25mg/（kg·d）。

2 結果

41例患兒中，糖皮質激素減小劑量后感染再次溶血有11例，增加劑量后溶血得以控制；溶血危象患兒2例，使用大劑量甲潑尼龍后溶血得以控制，逐漸減小劑量使用醋酸尼潑松維持血紅蛋白恢復；使用糖皮質激素不能取得顯著效果的10 例，增用丙種球蛋白病情好轉；糖皮質激素聯合丙種球蛋白藥效慢2例，經實驗室檢測確診為巨細胞感染，對癥處理后病情好轉；7例重度貧血患兒靜輸洗滌紅細胞懸液。對感染者同時抗感染，需要馬上接受相應治療。

3 討論

兒童AIHA的臨床癥狀主要有高熱、尿液顏色深、皮膚呈現蒼黃色、網織紅細胞比例上升、間接膽紅素升高、轉氨酶升高、肝脾腫大及Coombs試驗陽性等。AIHA發病率并不高。國外統計資料顯示，該病在成年人中發病率達到3/10萬，在兒童中發病率為0.3/10萬[4]?，F階段在治療時首選腎上腺皮質激素，作用原理可能為降低巨噬細胞上Fc受體活動，減少白介素細胞-2（interleukin-2,IL-2）數量[5-6]。

現階段，腎上腺皮質激素主要用于治療AIHA，藥物機制是減少IL-2生成與減弱巨噬細胞上的Fc受體表現。當前丙種球蛋白作用原理并不明確，有研究認為，丙種球蛋白聯合糖皮質激素用于本病治療中，能夠更快控制患者病情，并發揮協同作用[7-8]。發病年齡、不同抗體類型可用于臨床病情嚴重程度評判中，其中年齡小于1 歲與IgM抗體型容易患嚴重的溶血。糖皮質激素在治療兒童AIHA效果突出好，復發病患者采用糖皮質激素依然有效。另外，其在阻滯溶血進程、中和感染毒素上也能起到一定效果。一些糖皮質激素治療效果不理想的患兒，應用免疫抑制劑等二線藥物用于治療，有一定治療效果。此外，需要注意的是：AIHA患兒自身存在抗體，輸血可能導致溶血反應更為嚴重，僅能作為病情嚴重患兒的支持手段。因此，在實際臨床上，應充分考慮兒童的發病年齡等因素，并在操作前要加強配血的嚴格性，防止加重溶血。

本次研究結果顯示：使用腎上腺皮質激素取得良好效果的31例，其有效率達75.61%（31/41）。而有研究證明，在急性發作期的AIHA治療中使用腎上腺皮質激素，能夠達到68.6%的有效率，35.0%的遠期有效率[9-10]，與本研究結果相一致，可見腎上腺皮質激素用于AIHA治療中有一定效果。同時，經腎上腺皮質激素治療效果不佳的10 例患者，在腎上腺皮質激素基礎上增用丙種球蛋白，病情明顯改善，說明腎上腺皮質激素聯合丙種球蛋白治療AIHA有積極作用，并證明了上述觀點。由此可見，在治療AIHA時，臨床醫師可以腎上腺皮質激素為首要選擇，若無效時，可增用丙種球蛋白，以優化AIHA臨床治療效果，改善患者預后。

綜上所述，臨床醫師在治療AIHA過程中，應考慮AIHA患兒年齡、抗體類型等因素進行治療，并以腎上腺皮質激素為首選，若無效可加用丙種球蛋白。