早期肺癌影像篩查方法的選擇

牟 莉 靖開渝 龔 雪 馬瓊英

肺癌是人類惡性腫瘤致死的主要殺手，其發病率和死亡率居高不下，因此，只有采取積極的定期體檢，爭取早期發現、早期治療，方是降低肺癌死亡率的最有效方法。目前，肺癌最常用的影像檢查方法主要有數字化X 線成像(digital radiography, DR)胸片和普通螺旋CT及高分辨率CT (high resolution CT, HRCT)，核磁共振成像(MRI)等方法。近年來，由于采用了低劑量螺旋CT 掃描加毫米級薄層后處理技術，使很多小于10毫米和顯影淺淡的磨玻璃密度結節(ground glass opacity, GGO) 得以顯示。極大提高了對早期肺癌的診斷，使治愈率得到明顯提升[1]。

隨著影像學技術的發展，從平片到普通CT對肺癌的陽性檢出率有了明顯提高，而且早期小病灶的發現率逐年上升；現今低劑量螺旋 CT掃描(low dose CT, LDCT)已普遍應用于早期肺癌的篩查，其早期發現無癥狀患者日益增多，但是在選擇影像檢查項目上要做到精準尚有待探討。

資料與方法

一、一般資料

對我院96例有胸部數字化X 線胸片和經螺旋CT掃描發現肺部有小于30.0 mm結節的患者影像資料進行回顧性分析。其中男59例，女37例 ；年齡21～69歲，平均51歲；體重45～73 kg；其中71例有吸煙史。該組患者為健康體檢或只有輕微咳嗽而就診為主，1/5患者有咳痰和痰中帶血絲等臨床癥狀。

二、設備與檢查方法

1. 檢查設備： 采用柯達公司生產的數字X線攝影(Digita Radiography, DR)機常規攝取正側位胸片；采用西門子雙源 CT(Somatom Definition Flash)行胸部低劑量掃描和 ADW4.5工作站對圖像進行薄層后處理。

2. 檢查方法： ①96例患者均攝取正側位胸部DR片；②CT掃描，系采用智能毫安低劑量掃描，即在掃取從胸廓入口至肺底定位片后，開啟實時動態曝光劑量調節技術，于掃描時根據胸部不同部位吸收X線的劑量不同來進行實時自動按不同毫安量進行曝光掃描。使檢查部位圖像既能滿足診斷的要求，又減少了不必要的X線輻射。掃描參數：120 kV，智能自動控制毫安，0.8 s/圈，10 mm 層厚，1.0 mm重建間隔，螺距 0.938︰1，視野(FOV)完全覆蓋患者胸部。患者檢查取常規仰臥位，雙臂上舉，自胸廓入口至肺底部進行連續掃描，其中有20例患者還進行了HRCT 掃描。掃描全部由固定于雙源CT的高年資技師操作，所得影像資料使用ADW4.5工作站進行1.0 mm薄層后處理，便于醫師觀察細微病灶。高分辨CT 是2.5 mm 層厚掃描，1.0 mm 層厚重建。

每個患者的雙源CT影像由固定高年資胸部放射診斷醫師進行閱片，重點觀察結節灶和GGO的大小、形態、密度、內部特點及結節邊緣等情況。

結 果

胸部數字平片：96例患者中13例可見11 mm～30 mm結節，83例小于10 mm的實性小結節或磨玻璃結節在平片上均未能清晰顯示。

螺旋CT智能化毫安低劑量掃描：96例中，除平片所見的13例較大結節外，其余的83例均為10 mm 以內的實性(21例)或磨玻璃密度結節(62例)。于1.0 mm 層厚圖像上清晰可見小病灶為單純膜玻璃密度結節或磨實兩種不同密度成分組成的磨實性結節，部分還可清晰顯示伸入結節內的供應血管及結節周圍的毛刺和分葉征象，為病灶定性診斷提供了有力的依據。20例患者同時進行了高分辨CT檢查，所得影像資料與螺旋CT薄層重建圖像所見無異。

討論

自X線應用于人體檢查以來，胸部就是檢查最多的器官之一。當今，肺癌已成為人類健康的最大殺手之一。肺部影像檢查方法也伴隨科技的發展在不斷創新，如今普遍應用的胸部直接數字成像攝影，X線輻射劑量僅為胸透的1/15；CT問世后又使病變分辨率產生了飛躍，但做一次普通胸部CT的輻射劑量約為DR胸片的400倍；近年來推出了胸部LDCT掃描[2-3]，其輻射劑量可減少至普通CT的1/5，而肺部病變的發現與普通劑量CT相似，滿足了肺部正常篩查的要求，明顯提高了肺部早期癌癥的檢出率。

由于不同的檢查手段，胸部平片應用后，15.00 mm以上的實性結節可以檢出，本組平片檢出13例結節灶，占13.5%；自從CT問世以來，10.00 mm的結節也能顯示，并可分析其密度、邊緣形態和有否毛刺等征象，為肺部結節樣病變的鑒別診斷提供了有力依據，使不少早期肺癌能得到手術治療，提高了肺癌的術后生存率[4]。近幾年來，推出了胸部低劑量智能螺旋CT掃描+后處理薄層重建技術，使普查人群范圍不斷擴大，該項掃描技術可發現6.0 mm～10.0 mm的磨玻璃小結節，本組平片未發現病灶的83例患者于低劑量智能螺旋CT掃描+后處理薄層重建后均發現6.0 mm～10.00 mm小結節，明顯提高了肺癌的早期檢出率。

自動毫安掃描技術(automatic scanning, ACS)，可以根據掃描位置變化及不同的個體，自動調節X線管電流的大小，使圖像噪聲保持在一定水平，在保證圖像質量的前提下，最大限度地降低X 線輻射劑量。智能毫安具備CT掃描時在球管和探測器旋轉中也能進行毫安調節；智能毫安比自動毫安掃描劑量更低。需要說明的是，自動毫安與智能毫安不是兩種不同的技術，而是相同技術的不同發展階段。智能毫安是從自動毫安發展起來的，是在自動毫安的基礎上在旋轉中增加了mA 調節技術[5]。實際上智能毫安是自動毫安的“升級版”。但智能毫安在降低掃描劑量方面成效更顯著。采用胸部智能毫安(mA)低劑量掃描方法，獲取適度噪聲的圖像，力求在胸部CT掃描做到輻射劑量低，而又能保證滿足診斷的要求，為胸部CT成為常規體檢和定期復查患者提供了較理想的高效、安全檢查方法。采用西門子雙源CT胸部智能毫安低劑量掃描，一般輻射劑量最低可降低到0.6 mSv左右，約為固定240 mA組的1/8～1/5。

胸部智能毫安低劑量CT 掃描技術，對發現直徑約10.0 mm的病灶，特別是肺部早癌的磨玻璃結節、形態、邊緣征象等與常規劑量均無明顯差異[6]；而智能毫安由于根據定位片測得各不同部位的組織結構不同，自動實施不同毫安劑量，從而可使整個掃描區域所得影像圖像密度均勻，不至于遺漏病灶。智能毫安低劑量CT 掃描技術在肺部病變放射診斷中有非常大的應用前景。特別適用于大批正常健康人群的體檢[7]和高危人群的篩選研究。

HRCT雖然可清晰顯示較小的病灶，由于其掃描是以2.5 mm 層厚為掃描厚度(智能毫安低劑量掃描層厚是10.00 mm)，其曝光時間是是智能毫安低劑量CT的4倍，背離了低劑量原則，不利于環保，近年已日漸少用。

隨著胸部智能毫安低劑量CT 掃描技術用于體檢，使早期肺癌的篩查逐漸得以普及[8]，肺部GGO的檢出率逐漸升高。GGO在HRCT 圖像上表現為密度輕度增加，呈局灶性云霧狀密度陰影，但其內的支氣管及血管紋理仍可顯示。其病理基礎為腫瘤細胞沿肺泡間隔生長，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞，其內可有少量黏液或脫落的腫瘤細胞。該征象是一種特征性而非特異性的影像學表現，可見于肺部多種病變。多數學者認為局灶性肺部磨玻璃影是早期肺癌表現。胸外科采用VATS微創手術對10.00 mm左右的肺部磨玻璃結節實施手術治療，經病理證實多數為原位早癌；不僅手術創傷小、術后恢復快，而且術后無需輔助化療。

綜上所述，肺部篩查早癌，可常規先攝DR 胸部正側位片，如胸片未發現病灶，可于3月內進行胸部低劑量CT 掃描，采用低劑量CT掃描，不僅能明顯降低患者接受的輻射劑量，同時還減低了CT球管的損耗、降低了設備的運行成本。更重要的是使很多無臨床癥狀的早癌患者得到了診斷和及時手術治療，減少了癌腫的擴散，延長了患者的術后生存期，甚至達到臨床治愈。因此，我們認為低劑量CT掃描是一項值得今后推廣的胸部首選的篩查項目。