基金監管從陣地戰到持久戰

文丨國家醫療保障局

基金監管司司長 黃華波

2018年以來，國家有關部門出臺了幾個比較重要的文件，使醫療機構和有關部門對騙保的界定有了了解。

2018年9月11日，國家醫保局聯合國家衛生健康委、公安部、國家藥監局等4 部門，印發了《關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》，這是第一次4 個部門聯合行動、嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為。《通知》將欺詐騙保行為分為8 個方面，包括虛構、誘導、套取醫保資金、串換藥品耗材等。

2018年11月，國家醫保局決定在全國范圍內開展專項行動“回頭看”，進一步聚焦惡意騙保行為，要求壓實責任，地方醫保部門沒有發現存在的問題是失職，發現之后不處理是瀆職。

2018年11月27日，國家醫保局和財政部聯合印發《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，也對相關騙保行為進行了界定，分為8 類行為，其中虛構醫療服務、偽造醫療文書是最惡劣的行為。

2018年11月28日，國家醫保局印發了《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》，要求各地醫保經辦機構加強對定點醫藥機構的協議管理，確保醫保基金安全。

今年2月，國家醫保局印發《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》，對今年監管工作進行了安排。

打擊騙保現在有很多挑戰和難題，從目前來看，欺詐騙保行為處于普遍多發狀態，包括無中生有的惡意騙保，過度醫療在一些地區一些機構還比較突出，監管方面的法治建設、隊伍建設，以及參保人和醫療機構的思想認識等還有待改善。

同時，基金監管也面臨發展機遇。習近平總書記、李克強總理多次做出批示和要求。我國在體制機制改革、深化醫改方面取得了很多成績，在監管方面形成配合和支持，還有多部門聯合專項行動，環環相扣，高壓態勢不斷加強。醫保事業快速發展等，都是很好的機遇。

2019年，國家醫保局把基金監管作為醫保工作的首要任務進行部署，今年的工作要點已經明確，基金監管方面有10 個方面和27 項工作任務，這也得到了媒體的高度關注。

2019年的工作可概括為一二三四：一是要出一個條例，也就是基金使用監管條例。二是開展兩項行動，即打擊騙保專項治理和開展維護基金安全集中宣傳月活動，專項治理各地在陸續開展，形成聲勢。三是兩試點一示范，即開展基金監管創新方式試點和信用體系建設試點，開展智能監控示范點工作。基金監管創新方式試點要打通部門之間的通道，形成統一戰線，信用評價試點要制定標準體系、紅黑名單制度，加強行業自律。開展智能監控示范，充分利用大數據手段進行監管。四是4 個全覆蓋，實現經辦初審、實地督查、智能監管、業務培訓全覆蓋。

總之，基金監管正在從遭遇戰轉向陣地戰和持續戰，爭取形成不敢騙、不能騙、不想騙的環境氛圍，管理方面要防得緊、看得住、查得實、罰得狠、管得久。當務之急要繼續鞏固高壓態勢，從長遠來看重在治本，要讓仁心仁術發揚光大，欺詐騙保寸步難行。