推動公立醫院改革開花結果

文丨江西省衛生健康委

黨組書記、主任 丁曉群

同樣一批種子，落在不同的土地上，長出來的苗不同，開出來的花也不盡相同。醫藥衛生體制改革是世界性難題，推進公立醫院綜合改革更是深化醫改的重中之重，是解決群眾看病難、看病貴問題的必由之路。江西省是革命老區，就像革命時期江西人民貢獻的紅色基因一樣，在公立醫院綜合改革上，江西也體現了自己的勇氣、展示了自己的智慧、闖出了自己的路子。

打通全鏈條從“要我改”轉向“我要改”

以綜合性醫療服務價格改革為杠桿，加快構建公立醫院經濟運行新機制。2018年，全省公立醫院藥占比（不含中藥飲片）降至30.2%，醫療服務收入占比達到31.5%，公立醫院取消藥品加成后的實際補償率達到100%，財政補助收入占總支出的比例達到13.2%，醫院收入結構顯著優化，改革內生動力不斷增強。

綜合考慮藥品貯藏、保管、損耗及藥事服務等因素，按20%計算藥品綜合加成率。部分設區市進一步取消醫用耗材加成，全面鞏固破除以藥補醫成果。

公立醫院取消藥品加成后減少的收入，由財政補助和價格調整足額補償到位，沒有讓醫院自行消化。其中，縣級公立醫院80%通過調價予以補償，剩余20%由省、縣財政按8 ∶2 的比例予以補助；城市公立醫院調價補償占比均在80%以上，剩余部分由同級財政承擔。

先后將醫療服務價格調整權和藥品招標采購議價權下放到設區市和部分縣，各地將藥品耗材降價騰出的空間主要用于調價，全省所有設區市均已完成兩輪以上的綜合性醫療服務價格調整工作。

完善定價過程中公眾參與、專家論證制度，重點選擇價格矛盾較突出、改革呼聲較高、普遍適用性較強、體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務項目進行價格調整，積極探索“一院一策”調價政策工具。其中，全省6 歲以下兒童收費在成人同類項目中可再上調30%；調整了116 項中醫類服務項目價格，平均上調30%。全省大多數設區市同步調整了市、縣、鄉三級醫療機構的醫療服務項目價格。

允許公立醫院提供10%的特需醫療服務，分兩批公布131 項市場競爭充分、個性化需求較強的特需醫療服務項目。明確新增醫療服務項目價格，原則上3 個月內完成審核，累計新增212 項醫療服務項目價格，促進醫療新技術研發應用。

建立醫療服務價格區域協同制度，各地調價方案實行逐級報備管理，所有調整的醫療服務項目均在醫保目錄范圍內，并按規定納入醫保報銷。

精算全成本從“粗放管理”轉向“精細治理”

加強醫療衛生資源宏觀調控，做好“四則運算法”，側重結構性調整，提升醫療衛生服務體系整體運行效率。

在補齊醫療衛生服務體系“短板”上做“加法”。在全省公立醫院推進胸痛中心等“五大中心”建設，實施“提升縣級醫院綜合能力三年行動計劃”，全省縣級公立醫院疾病難度系數（CMI）達到0.8，縣域內就診率達86.6%、醫保資金使用占比達60%以上。

在控制公立醫院規模擴張上做“減法”。把符合規劃作為落實政府辦醫責任的前置條件，將區域公立醫院床位設置指標分解到轄區內單體醫療機構，建立公立醫院床位規模分級備案和公示制度，合理控制公立醫院數量和規模，并為社會辦醫留出空間。

在深度創新醫療服務上做“乘法”。實施新一輪改善醫療服務行動，突出貧弱人群優先受益原則，先后對貧困家庭兒童先心病等10 種大病實行免費救治，對食道癌、肝癌等20 種大病實行集中救治或專項救治，累計救治123.7 萬余例；由政府出資為貧困人口購買商業補充保險，住院費用個人自付比例控制在10%左右。

在構建整合型醫療衛生服務體系上做“除法”。省、市、縣制定醫聯體建設規劃和考核指標，遠程醫療服務體系覆蓋所有縣域，三級醫院全部參與醫聯體建設，社區衛生服務中心均與二級、三級醫院建立了穩定的技術幫扶和協作關系。

聚焦全要素從“要素驅動”轉向“創新驅動”

圍繞重點領域和關鍵環節，持續推進體制機制改革創新，推動改革向縱深發展。

圍繞降低藥品虛高價格，實施新一輪藥品集中招標采購，全省944個“雙信封”中標品種比原中標價平均下降23.6%；組織開展抗癌藥省級專項集中采購，235 個中標品種比原采購價平均下降9.3%。全省居民個人現金衛生支出占衛生總費用的比重降至26.94%。

按服務人口核定公立醫院床位數，按床位數核定崗位數，按崗位數核定職稱數，床位與崗位比例為1:1.3～1.7，拓展了醫務人員職業發展空間。城市公立醫院全面開展薪酬制度改革試點，實行公立醫院主要負責人目標年薪制和總會計師年薪制，在績效工資總量內單列，由同級財政考核發放；允許在核定的績效工資總量內，自主確定醫院內部各崗位基礎性績效工資和獎勵性績效工資占比及標準。在核定工資總額的基礎上，允許全省縣級公立醫院收支差額的50%作為獎勵性績效工資納入績效工資總量追加。全省公立醫院人均工資性收入近3年年均增幅達到10.9%，人員支出占業務支出的比例達到36.9%。

所有設區市實行按病種收付費的病種數均達到100 個以上，縣級公立醫院實行支付方式改革的病例數占到出院病例數的30%以上。

保障全方位從“聯合體”轉向“共同體”

堅持政府主導原則和公立醫院主體地位，加快形成改革整體聯動格局。

以機構改革為契機，設立省、市、縣衛生健康行業黨建工作指導委員會及辦公室，以加強黨的建設引領公立醫院改革發展。每年圍繞公立醫院綜合改革重大政策、重要領域和重點環節，舉辦各級政府領導及相關部門負責同志專題培訓班，提高改革決策力和執行力。

全省醫療衛生支出年均增幅達到19.13%，占財政支出的比重從改革前的6.85%提高到9.51%。其中，公立醫院財政補助收入占總支出的比例由改革前的8.1%提高至13.2%，超出同期全省財政支出預算增幅。

建立省醫改領導小組成員單位季度聯席會議制度，定期通報各地、各有關部門進展，推動解決問題。全省所有市、縣成立由政府主要負責同志牽頭的公立醫院管理委員會，定期研究公立醫院改革發展重大事項。

每年將醫改納入市、縣政府政績考核，重點考核公立醫院綜合改革的政府主體責任和部門牽頭責任，考核結果與資金獎補和榮譽激勵掛鉤，對改革推進不力的進行約談問責，層層壓實各地、各有關部門主要負責同志抓改革的主體責任。